Prohlášení účastníků konference Woman Deliver 2016 / Ženy rodí 2016
Problémy reprodukčního zdraví ovlivňující ženy během těhotenství, porodu a šestinedělí
Konsensuální prohlášení Východoevropského a středoasijského výboru
Úvod
Východoevropský a středoasijský výbor se sešel jakožto součást konference Women Deliver 2016 (Ženy rodí 2016). Výbor byl financován neziskovou organizací PATH a organizován chorvatskou neziskovou organizací Roda. Cílem výboru bylo setkání různorodých zúčastněných stran za účelem diskuse o regionálních prioritách a strategiích pro posilnění dívčího a ženského zdraví a duševní pohody; a sloužit jako katalyzátor pro změnu v domovských zemích účastníků. Tento výbor se zaměřoval zejména na kvalitu v reprodukční zdravotní péči jakožto na způsob podpory důstojnosti a autonomie žen.
V rámci příprav výboru stanovili organizátoři nejnaléhavější problematické záležitosti v oblasti reprodukčních práv ve svých zemích ve spolupráci s třiceti jednotlivci a organizacemi z regionu. Tyto otázky byly rozděleny do tří hlavních kategorií: zdravotní výchova pro mládež, zvýšení bezpečí v období těhotenství, porodu a šestinedělí a nedostatek respektu či zneužívání v období těhotenství, porodu a šestinedělí. Ve výboru se konaly soudobé schůze pro každou ze tří kategorií, aby byly dále stanoveny priority a možná řešení. Na základě těchto diskusí byl sestaven následující seznam, který zdůrazňuje priority regionu v otázkách reprodukčního zdraví ovlivňujících ženy zejména v období těhotenství, porodu a šestinedělí.
Tento dokument byl projednán ve výboru více než 90 zástupci z 20 přítomných zemí, poté následoval konzultační proces s deseti odborníky z této oblasti, kteří poskytli zpětnou vazbu a pomohli formovat závěrečnou podobu dokumentu.
Základní hodnoty a lidská práva
My, signatáři tohoto konsensuálního dokumentu, jsme různorodá skupina obhájců, aktivistů, poskytovatelů služeb, tvůrců politik a dalších zúčastněných stran z celé východní Evropy a střední Asie. Tento dokument odráží práci, kterou jsme vykonali ve výboru, a náš trvalý závazek ke zlepšení kvality reprodukční zdravotní péče pro všechny ženy.
Ve výboru jsme navrhli, aby definice patřičného reprodukčního zdraví a bezpečného mateřství byla přetvořena tak, aby zahrnovala prospívání před a po těhotenství a porodu a uznávala, že těhotenství a porod zvláště mají zásadní význam pro zdraví žen, dětí, rodin a společnosti v daném okamžiku i do budoucna. Tato práce byla provedena v rámci respektující péče o matky (1) a lidských práv. Ačkoli některé z uvedených záležitostí nemusí být přímými porušeními lidských práv, všechny však přispívají ke zdravotnickému prostředí, ve kterém jsou systematicky porušována práva a důstojnost žen.
1) Genderová stereotypizace
Genderová stereotypizace omezuje role a práva žen ve zdravotnickém prostředí i ve společnosti. V oblasti reprodukčních práv obsahuje širokou škálu problémů vyplývajících z vnímání žen jakožto nekompetentních k činění rozhodnutí o svých tělech a svých dětech. Toto vnímání narušuje možnost žen projevovat svou autonomii a důstojnost.
Tyto problémy zahrnují:
- Nedostatek respektu voleb v oblasti reprodukčního zdraví během životního cyklu ženy, což negativně ovlivňuje její právo svobodně a zodpovědně rozhodnout o počtu a době narození svých dětí. To zahrnuje:
- Nedostatek respektu práva na přístup k interrupci a antikoncepci (2);
- Nucené potraty z důvodu vad plodu nebo předčasný porod (3).
- Nedostatek respektu práva na informované rozhodování. To zahrnuje i neporozumění zdravotníků základnímu principu, že rozhodnutí ohledně reprodukčního zdravotní péče (a veškeré další zdravotní péče) jsou v konečném důsledku činěna klienty a příjemci péče, nikoliv zdravotnickým personálem (4).
- Nedostatek respektu, zneužívání a další porušování práv ve zdravotnickém prostředí, ať už psychologického, verbálního nebo fyzického rázu (včetně zostuzení a sociálního stigmatu kvůli „nesprávným“ volbám). Patří sem také normalizace zneužívání a neprojevování respektu, což ovlivňuje očekávání žen a společnosti ohledně péče.
- Škodlivé stereotypy o ženách (včetně stereotypu ženy jakožto matky a jakožto nekompetentní rozhodovat), které přispívají k porušování sexuálních a reprodukčních práv žen a dívek, a to i při porodu; systémy sociálního zabezpečení, politiky zaměstnanosti a sociální politiky, které udržují roli žen jakožto matek a brání ženám ve vyrovnaném vykonávání jak rodičovských povinností, tak placené práce.
- Nedostatek péče asistované reprodukce. To zahrnuje: Omezení pojišťoven počtu párů, které mohou v jednom roce podstoupit léčbu nebo omezení kolika cykly může pár (nebo žena) projít; omezení rozsahu pokrytí léčby, nedostatečná dostupnost dárcovství spermií.
2) Přístup k informacím a vzdělávání
Přístup k informacím a vzdělávání je základem účinného výkonu všech ostatních práv. Není možné provádět žádná trvalá udržitelná zlepšení bez informovanosti, vzdělávání a porozumění rámci založeném na právech na zdravotní péči zdravotníky, právními obhájci a spotřebiteli. Nedostatečný přístup k informacím a vzdělání může vést k porušování práv, i když mají zúčastněné strany ty nejlepší úmysly poskytovat dobrou péči. Mezi příklady přístupu k informačním a vzdělávacím otázkám patří:
- Nedostačující povědomí a přístup k informacím o reprodukčním zdraví: včetně nedostatku formálního nebo neformálního šíření informací o reprodukčním zdraví, antikoncepci, interrupci, těhotenství, porodu a šestinedělí, a to zejména mezi mládeží; náboženský vliv na obsah učiva sexuální výchovy; nedostatek otevřené diskuze o menstruaci; nedostatek vzdělání zdravotníků a tvůrců politiky reprodukčního zdraví. Komplexní sexuální výuka je prezentována jako tabu nebo propaganda, a musí být presentována jako nástroj životních dovedností.
Tento nedostatek povědomí a přístupu k informacím brání možnosti žen činit bezpečná a informovaná rozhodnutí o vlastní reprodukční zdravotní péči a uplatnit své právo svobodně a zodpovědně rozhodnout o počtu a době narození svých dětí. Podílí se také na prostředí, kde ženy necítí jako bezpečné nebo možné diskutovat o svých možnostech a rozhodnutích v oblasti svého reprodukčního zdraví.
- Informovaný souhlas: Povinnost poskytovat adekvátní informace ve srozumitelné podobě pro pacienty je poskytovateli často opomíjena, čímž se omezuje aktivní účast příjemců při plánování péče. Informovaný souhlas se často získává poskytnutím pouze částečných informací; chybí možnost klást otázky, není možné žádat po zdravotnících alternativní metody. Tyto překážky informovaného souhlasu brání možnosti žen přijímat vlastní rozhodnutí o svém reprodukčním zdraví, a jako takové poškozují autonomii a důstojnost žen.
- Dokumentace zásahů a/nebo událostí, které nastaly během procesu péče je často nedostatečná. Následně to pak ztěžuje přezkum průběhu péče (např. při kontrole nebo v soudním řízení). Nedostatek dokumentace a nedostatek přístupu k dokumentaci a datům brání schopnosti žen usilovat o nápravu v případě porušení práv a činit bezpečná a informovaná rozhodnutí o další péči.
3) Diskriminace/Nerovnost
Diskriminace a nerovnost v reprodukční zdravotní péči vedou k přímému porušování práv. Diskriminace a nerovnost poškozují zejména ty skupiny obyvatel, které jsou nejvíce znevýhodněné a/nebo na okraji společnosti. Rozdílný přístup ke kvalitní zdravotní péči je sám o sobě porušením práv a může vážně zesílit dopady z porušování jiných práv. Příklady diskriminace a nerovnosti zahrnují:
- Nerovnost v přístupu ke službám v oblasti reprodukčního zdraví (včetně péče o matku) pro menšiny, znevýhodněné a marginalizované skupiny (včetně: venkovských, chudých, etnických menšin (včetně Romů), migrantek a transgender žen).
- Podstandardní kvalita reprodukční péče poskytované menšinám, znevýhodněným a marginalizovaným skupinám (5) ve srovnání s většinovým obyvatelstvem, stejně jako segregace v porodnicích.
- Omezení přístupu k asistované reprodukci znevýhodněným skupinám: párům stejného pohlaví, ženám žijícím bez mužského partnera, menšinovým ženám a ženám se zdravotním postižením.
- Nedostatek znalostí a porozumění a/nebo diskriminace či nátlak ze strany poskytovatelů zdravotní péče vůči menšinám a znevýhodněným nebo okrajovým skupinám, které hledají sexuální a reprodukční služby, včetně leseb, osob se zdravotním postižením, transgender lidí, etnických a náboženských menšin.
- Nedostatek celostní péče, která by naplňovala potřeby osob se zdravotním postižením nebo nemocemi, vyžadujícími specifické přístupy k sexuální a reprodukční zdravotní péči.
- Nucené sterilizace a/nebo nucená antikoncepce, a to zejména u etnických nebo náboženských menšin, znevýhodněných a marginalizovaných skupin obyvatelstva (např. romské ženy, ženy se zdravotním postižením, transgender osoby).
- Ženy s mentálním postižením – zejména ty, které žijí v institucionálním prostředí – jsou často v úplném nebo částečném opatrovnictví, což znamená, že veškerá reprodukční rozhodnutí jsou činěna jejich zástupcem.
4) Nedostatek odpovědnosti za škodu
Nedostatek odpovědnosti za škodu bylo jedním z hlavních témat diskusí výboru. Nedostatek odpovědnosti značně komplikuje domáhání se odškodnění. Rovněž brání snahám o efektivní a trvalé zlepšení systému zdravotní péče. Nedostatek odpovědnosti za škodu znesnadňuje ženám přístup k informacím o možnostech ohledně jejich zdraví a reprodukčních práv. Mezi problémy plynoucí z nedostatku odpovědnosti za škodu patří např.:
- Nedostatek odpovědnosti poskytovatelů zdravotní péče a osob s rozhodovací pravomocí za škodu; nedostatek mechanismů a postupů zajišťujících dostatečné nápravy a systémová vylepšení působení zdravotnických zařízení, profesionálů a systémů. Tyto mechanismy jsou velmi důležité pro poskytnutí odškodnění ženám, jejichž práva byla porušena, a na podporu nejlepších postupů ve zdravotnickém prostředí.
- Nedostatek kanálů a postupů pro získání smysluplné zpětné vazby poskytovatelům od matek/rodin osobně nebo písemně (zejména se zaměřením na obecné zacházení a respekt).
- Poplatky za služby v souvislosti s porodem: včetně pojišťovnami nehrazených či neformálních plateb pro lékaře, porodní asistentky nebo zdravotnická zařízení. Např. poplatky za doprovod při porodu či poplatky za epidurální anestezii. Tyto poplatky za služby mají prokazatelně negativní vliv na kvalitu péče a motivují zvýšený počet zásahů. Poplatky za služby rovněž ovlivňují dostupnost péče.
- Nedostatek kvalitních systémů sběru dat: např. informací o úmrtnosti, císařských řezech, nástřizích hráze, o všech výkonech při porodu, včetně zásahů (6), potratovosti, neuspokojeních potřeby antikoncepce, atd., rovněž nedostatek úhrnných dat a ukazatelů sexuálních a reprodukčních práv podle genderu, etnického původu, zdravotního postižení, věku a pohlavní orientaci. Tento nedostatek údajů znesnadňuje ženám činění bezpečných a informovaných rozhodnutí o péči, a brání účinným reformním úsilím.
- Špatná politická podpora reprodukčního zdraví, včetně těhotenství, porodu a poporodní péče a nedostatečné financování. Nedostatek genderově senzitivních přístupů k veřejným rozpočtům. Bez politické podpory a genderově senzitivního rozpočtování a financování je nemožné uskutečnit změnu systémů zdravotní péče.
- Pokyny/standardy péče nejsou vyvíjeny společně se všemi zúčastněnými stranami, tj. včetně potenciálních příjemců péče a jejich obhájců nebo zástupců. Bez takové konzultace nemusí brát nové pokyny v úvahu potřeby, práva a preference potenciálních příjemců péče nebo možnosti alternativních poskytovatelů péče (například porodních asistentek).
5) Nedostatek péče založené na důkazech
Péče založená na důkazech zaručuje, že ženy přijímají nejvyšší kvalitu bezpečné, z lékařského hlediska vhodné péče. Nedostatek péče založené na důkazech může vést ke zbytečným zásahům a dalším lékařským rozhodnutím, která porušují práva a důstojnost žen a přispívají k méně bezpečnému zdravotnickému prostředí. Některé příklady nedostatku péče založené na důkazech důkazů:
- Nedostatek protokolů založených na důkazech pro péči v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím (např. absence kontinuity péče během těhotenství, nedostatek protokolů ohledně domácího porodu); a nedostatečné povědomí na straně poskytovatelů zdravotní péče o mezinárodně uznávaných standardech péče v oblasti porodu, spoléhání se na zastaralé a škodlivé praktiky, které mají negativní vliv na ženy a novorozence.
- Ve většině systémů nejsou lékařské protokoly pravidelně prověřovány příslušnými orgány, aby bylo zajištěno, že odrážejí aktuální poznatky a osvědčené postupy. Péče poskytovaná v souladu s těmito protokoly tedy není vysoce kvalitní, bezpečná a respektující péče.
- Zvýšení míry císařského řezu ve všech regionech a nemocnicích, bez mechanismů vykazatelnosti odpovědnosti.
- Nedostatek podpory rodičovství a přístupu k novorozenci po porodu. Zahrnuje: Nedostatek nepřetržitého kontaktu s novorozencem po porodu (7), nedostatek přístupu k nemocnému novorozenci a nedostatek podpory a posílení zaměřených na vykonávání sebejistého rodičovství (např. chybí podpora v kojení).
- Nedostatek možnosti výběru poskytovatele (porodní asistentka nebo lékař) a/nebo místa porodu (porodní centrum, nemocnice nebo porod doma).
- Nedostatek povědomí o psychologických vlivech na porod, včetně porodního traumatu a způsobech jeho řešení; chybí dostupná psychologická poporodní podpora pro ženy a rodiny. To dále ovlivňuje dlouhodobé vnímání péče u žen a kulturní chápání porodu.
6) Překážky pro poskytovatele péče
Překážky pro poskytovatele péče přispívají k nezdravým pracovním a pečovatelským prostředím a znesnadňují poskytovatelům poskytování vysoce kvalitní a bezpečné péče. Pokud poskytovatelé nejsou schopni vykonávat praxi zdravými a udržitelnými způsoby, trpí celý systém. Poskytovatelům, kteří se potýkají s překážkami, může připadat obtížnější hájit své klienty nebo s nimi jednat respektujícím, zdravým způsobem. Mezi příklady překážek pro poskytovatele patří:
- Frustrující pracovní prostředí pro poskytovatele péče, nedostatečné respektování a naplňování svých osobních a profesních potřeb a práv souvisejících s výkonem povolání.
- Genderové nerovnováhy mezi zdravotníky poskytujících péči při porodu a projektujících systémy péče při porodu.
- Omezení práce porodních asistentek, což zahrnuje: nedostatečný přístup ke kvalitním vzdělávacím programům a možnost otevření soukromé nezávislé praxe porodní asistentky pracující mimo nemocniční zařízení. Rovněž přísná omezení práce porodních asistentek pracujících v nemocnicích.
7) Násilí páchané na ženách
Násilí na ženách, včetně sexuálního násilí a intimního partnerského násilí, se významně pojí a ovlivňuje sexuální a reprodukční práva žen, včetně těch v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím. Násilí páchané na ženách může ovlivnit, jak ženy zakoušejí péči, jejich přístup k náležité, bezpečné a respektující péči a jejich přístup k reprodukčním volbám. Mezi problémy specifické pro násilí vůči ženám, které byly ve výboru vzneseny, patří:
- Nedostatečná informovanost o násilí na ženách, včetně toho, jak to ovlivňuje péči, těhotenství, porod a šestinedělí.
- Nedostatek údajů o rozšíření a dopadech násilí na ženách, zejména jeho průsečících s těhotenstvím, porodem a šestinedělím.
- Nedostatek vhodných systémů podpory pro ženy, na kterých došlo nebo dochází k násilí.
Výzvy k činnosti:
1) Genderová stereotypizace
Vyzýváme k ukončení genderové stereotypizace, zejména zacházení se ženami jakožto osobami neschopnými činit rozhodnutí. Je třeba zlepšit dostupnost a respektování voleb v oblasti reprodukce, zajistit účinná informovaná rozhodování, která vychází z rozhodnutí klientů, odstranit nedostatečný respekt a zneužívání v reprodukčních zdravotnických zařízeních, ukončit stereotypní vnímání ženy jako matky ve společnosti i v ekonomických a politických systémech a lépe zpřístupnit asistované reprodukční péče.
2) Přístup k informacím a vzdělávání
Přístup k informacím a vzdělání je jedním z nejvýznamnějších způsobů boje proti všem dalším problémům v oblasti reprodukčních práv uvedených v tomto dokumentu. Lepší přístup k informacím o reprodukčních možnostech, kvalitě péče a výběru poskytovatele, lékařských zákrocích a normálních reprodukčních zdravotních záležitostech, včetně menstruace, sexuální výchovy a porodu, umožňuje ženám činit bezpečná a informovaná rozhodnutí o své zdravotní péči. Ženy musí být rovněž poučeny o svých právech, a jaký ta mají dopad na jejich reprodukční volby.
Vzdělání je velmi důležité i pro poskytovatele. Je třeba, aby poskytovatelé byli proškoleni v péči založené na právech, respektující péči a péči založené na důkazech. Poskytovatelům péče, kteří byli vyškoleni v dřívějších způsobech péče, které se neslučují s respektující péčí založenou na důkazech, by mělo být zajištěno průběžné vzdělávání. Dále musí být poskytovatelé poučeni o mocenské dynamice a směřování rozhodovacích pravomocí na klienta.
3) Diskriminace/nerovnost
Požadujeme odstranění diskriminace a nerovnosti v reprodukčním zdravotnictví. Boj proti diskriminaci a nerovnosti vyžaduje uznání jejich vlivu na bezpečnost a kvalitu péče a práva žen a rodin. Zlepšení přístupu k vysoce kvalitním možnostem reprodukční zdravotní péče menšinám, znevýhodněným a marginalizovaným částem populace musí být hlavní prioritou reformy zdravotnictví. Následné reformy musí zahrnovat odstranění segregace v porodnicích, odstranění omezení přístupu k asistované reprodukci znevýhodněným skupinám, poskytnutí efektivního vzdělávání pro poskytovatele respektující, nediskriminační péče menšinám, znevýhodněným nebo okrajovým skupin, lepší přístup k celostní péči, který naplňuje potřeby osob se zdravotním postižením nebo s nemocemi, které vyžadují specifické přístupy; odstranění nucené sterilizace/antikoncepce zejména u etnických nebo náboženských menšin a jiných znevýhodněných a marginalizovaných částí populace; a přehodnocení rozhodovacích pravomocí u žen s mentálním postižením a zajištění respektování jejich reprodukčních voleb.
4) Odpovědnost
Vedle vzdělání je potřeba jasné odpovědnosti ústřední výzvou k činnosti. Silné a efektivní mechanismy vykazatelnosti odpovědnosti orientované na ženy a komunity by zajistili nápravu v případech porušování práv a přinutily systémy zdravotní péče, poskytovatele a rozhodovací činitele zlepšit kvalitu péče. Více kanálů a postupů pro ženy a rodiny pro podání smysluplné zpětné vazby o zkušenostech s péčí by zlepšilo vztahy mezi pacienty a poskytovateli a mocenskou dynamiku. Dále by vypracování pokynů a norem společně se všemi zúčastněnými stranami, včetně potenciálních příjemců péče, zajistilo, že péče je orientovaná na klienta a ženám by byl poskytnut lepší přístup k odpovědnostním mechanismům.
Eliminace neformálních (hotovostních) plateb při porodu by zlepšila kvalitu péče a přístup k ní a omezila zbytečné zásahy. Vlády musí hrát aktivnější roli při eliminaci neformálních plateb tím, že zajistí, že poskytovatelé budou přiměřeně kompenzováni a nebudou potřebovat neformální platby k zajištění živobytí. Dále musí vlády provádět vyšetřování těch poskytovatelů, kteří pokračují v pobírání neformálních plateb, při současném zajištění ochrany pro informátory.
Odpovědnost také vyžaduje vysoce kvalitní systémy sběru dat a mechanismy pro zajištění rychlé dostupnosti těchto údajů. Přístup k těmto údajům je zásadní pro zajištění nápravy, činění informovaných rozhodnutí a prosazování reforem. Rozvoj mechanismů odpovědnosti bude vyžadovat politickou a finanční podporu, ale dá také obhájcům a ženám mechanismy pro posílení větší politické a finanční podpory, zejména pokud bude zakotvena ve vysoce kvalitních datech.
5) Péče založená na důkazech
Vzdělávání poskytovatelů péče, zejména v péči založené na důkazech, je klíčové při výstavbě vysoce kvalitních, bezpečných systémů zdravotní péče. Vyžadování pravidelných revizí lékařských protokolů pro zajištění shody se současnými důkazy by napomohlo poskytovatelům jednat podle aktuálních důkazů. Péče založená na důkazech by mohla spolu se specifickými mechanismy odpovědnosti pomoci v boji proti narůstajícím mírám císařských řezů a dalších zásahů. Protokoly založené na důkazech o podpoře rodičovství a přístup k novorozenci by posílili sebevědomí rodičů. Péče založená na důkazech by také mohla být základem pro zlepšení přístupu k výběru poskytovatele (porodní asistentka nebo lékař) a/nebo místa narození. Spolu s těmito výhodami péče založené na důkazech musí být prioritou sběr dat a vzdělání o psychologických dopadech porodu na ženy, rodiny a poskytovatele péče, protože ovlivňují dlouhodobé zkušenosti žen s péčí, těhotenstvím a rodičovstvím.
6) Překážky pro poskytovatele péče
Musíme také zajistit, aby poskytovatelé péče pracovali v bezpečném a zdravém pracovním prostředí. Respekt pro poskytovatele péče a zajištění naplnění jejich potřeb a práv jim umožní být obhájci žen a respektující péče. Zejména v profesích jako jsou porodní asistentky, mohou být mocenskou dynamikou v pracovním prostředí výrazně narušeny schopnosti poskytovatele péče vykonávat práci a podporovat rozhodování žen. Jednou z oblastí pro zlepšení je genderová (a profesní) nerovnováha mezi zdravotníky poskytující péči a projektování systémů péče.
7) Násilí na ženách
Násilí na ženách je třeba uznat jakožto problém sexuálního a reprodukčního zdraví. Ženy, komunity a poskytovatelé zdravotní péče musí být poučeni o jejích průsečících s těhotenstvím, porodem a šestinedělím. Zejména poskytovatelé musí být vyškoleni jak poskytovat péči způsobem, který je citlivý na zkušenosti a potřeby žen. Je třeba shromáždit vysoce kvalitní data o výskytu násilí na ženách a jeho účincích na reprodukční zdraví, dále pak zavést vhodné systémy intervence na podporu žen, které zakouší nebo zakoušely násilí.
Poznámky:
(1) Viz „Respectful maternity care: the universal rights of childbearing women.“ White Ribbon Alliance (2011).
(2) (kvůli různým překážkám, např. nedostatečnému přispívání z veřejného zdravotního pojištění, uplatňování odmítání provedení výkonu z důvodu svědomí zdravotníka, náboženské a společenské tlaky)
(3) ( Předčasné potraty porodem: těhotenství bylo chtěné, porod začal předčasně, nucený – tedy bez souhlasu – potrat/porod. Neexistující paliativní péče v hospicích)
(4) (rovněž nedostatek právních opatření umožňujících podpořené avšak autonomní rozhodování osob s postižením)
(5) Viz problém 11.
(6) (např. řízené tlačení a porodní pozice, Kristeller, co se přesně dělá miminkům apod.)
(7) (např. separace dítěte od matky, po vaginálním porodu několik hodin, po císařském řezu i několik dní)
Seznam podporujících organizací a originální znění prohlášení najdete zde:
(Moc děkujeme Anně Čechové za dobrovolný překlad)
