V průběhu nízkorizikových těhotenství (tj. nekomplikovaných, fyziologických těhotenství) jsou ženám plně hrazena celkem tři ultrazvuková vyšetření. V praxi se ale ženy setkávají s tím, že tzv. „velký“ ultrazvuk (ultrazvuk prováděný v 18. – 20. týdnu těhotenství) bývá zpoplatňován. A to přesto, že mají nárok na jeho úhradu ze zdravotního pojištění. V následujícím textu se proto věnujeme problematice úhrady za tento ultrazvuk a poskytujeme doporučení co dělat, pokud gynekolog vyžaduje úhradu.
Rozsah péče v těhotenství
Počet ultrazvukových vyšetření hrazených pojišťovnou vychází z doporučených postupů České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS ČLS JEP), které se jmenují „Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství“ a „Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče“. Tyto doporučené postupy lze považovat za standard péče o těhotnou ženu s nízkým rizikem, který je třeba dodržovat vždy, pokud nejsou závažné objektivní důvody k jinému postupu. Z takových důvodů může být například indikováno více ultrazvukových vyšetření.
Je důležité neopomenout, že právo využít hrazenou péči neznamená povinnost. Pokud si to žena nepřeje, nemusí v těhotenství absolvovat žádné vyšetření. Pokud tuto péči ale využít chce, je důležité být informovaná o tom, která péče je hrazená a která nikoliv.
Péče o těhotnou ženu v úhradové vyhlášce
Jak probíhají úhrady poskytovatelům zdravotních služeb ze strany zdravotních pojišťoven, najdete v tzv. úhradové vyhlášce (vyhláška č. 268/2019 Sb., od 1. 1. 2021 vyhláška č. 428/2020 Sb.). Péče o těhotné ženy je hrazena v paušálních úhradách za každý trimestr. Zdravotní pojišťovna tedy nehradí každý výkon zvlášť. Některé výkony, mezi které patří i „velký“ ultrazvuk, jsou tzv. signálními výkony a jejich provedením je vykazován kontakt těhotné s poskytovatelem zdravotní péče. Někteří lékaři se mylně domnívají, že jim tyto výkony pojišťovna neproplácí. Není to tak, tyto výkony jsou součástí paušálních plateb za jednotlivé trimestry.
Pokud některý ze signálních výkonů provede jiný než váš registrující lékař, který za vás obdržel paušální platbu za celý trimestr, pojišťovna poskytujícímu lékaři výkon plně uhradí. Zároveň ale platbu odečte vašemu registrujícímu lékaři, protože tyto výkony se hradí pouze jednou.
Ultrazvukový screening ve druhém trimestru neboli „velký“ ultrazvuk
Jde o speciální screeningové vyšetření k včasnému záchytu patologií, které se provádí v 18. – 20. týdnu těhotenství. Ověřuje se správný vývoj plodu, biometrie, odhad hmotnosti plodu, morfologie plodu, lokalizace placenty, množství plodové vody apod. Toto vyšetření je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a jedná se o výkon pod kódem 63411. Zdravotní výkony jsou plně hrazeny podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., která obsahuje Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
Pro doplnění uvádíme, že i když je ve vyhlášce uvedeno, že se vyšetření provádí v 18. – 20. týdnu těhotenství, podle výše zmíněných odborných standardů lze vyšetření provést v 18. – 23. týdnu těhotenství. Pozdější termín provedení nemá vliv na to, že je výkon hrazen ze zdravotního pojištění.
Pokud váš lékař toto vyšetření sám neprovádí, vypíše na něj žádanku, kde uvede, že chce provést zdravotní výkon 63411 a z jakých důvodů. Jeho provedení bude požadovat od jiného gynekologa, který ho běžně provádí, případně od vyššího pracoviště. V takovém případě je vyšetření zdravotní pojišťovnou hrazeno plně neregistrujícímu poskytovateli zdravotní služby.
Podobným vyšetřením, jako je tzv. „velký“ ultrazvuk, může být „podrobné morfologické vyšetření plodu“, které ale není hrazené zdravotní pojišťovnou a hradí ho žena. Pokud by však gynekolog těhotné ženě vůbec nenabídl zdravotní výkon 63411, který je hrazený zdravotní pojišťovnou, a chtěl ho nahradit výkonem „podrobné morfologické vyšetření plodu“ (toto vyšetření nemá kód, protože je za přímou úhradu), jednal by v rozporu se smlouvou se zdravotní pojišťovnou.
Také superkonsiliární vyšetření ultrazvukové (kód 63415), jehož obsahem je také podrobné morfologické vyšetření plodu, je ze zdravotních důvodů plně hrazeno. Musí však být provedeno nebo vyžádáno vaším registrujícím gynekologem.
Co dělat, pokud máte zájem pouze o péči hrazenou pojišťovnou?
V prvé řadě doporučujeme udělat si přehled o tom, na které výkony máte právo. Pro tento přehled můžete nahlédnout do již zmíněných doporučených postupů „Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství“ a „Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče“. V případě, že máte zájem pouze o standardní ultrazvuk hrazený pojišťovnou a nemáte zájem o jiný výkon za přímou úhradu, požadujte po gynekologovi výkon s kódem 63411.
Jako pacientka máte právo být předem informována o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o způsobu jejich úhrady (§ 28 odst. 3 písm. f) a § 31 zákona o zdravotních službách). Pokud za některý zdravotní výkon platíte, vždy si vyžádejte účtenku. Mělo by z ní být patrno, o jaký výkon se jednalo, kdo a kdy vám jej poskytl a kolik činila zaplacená částka.
A co když gynekolog přesto odmítne hrazený výkon zajistit?
Pokud by gynekolog odmítl provést hrazený výkon nebo vás na něj odeslat, požadujte po něm vydání písemné zprávy o odmítnutí provedení tohoto úkonu. Pro ochranu svých práv také můžete pořizovat zvukovou nahrávku z komunikace s gynekologem, a to i bez jeho souhlasu a bez upozornění (§ 88 občanského zákoníku). Nahrávka se vám bude hodit, pokud se rozhodnete si na lékaře stěžovat.
V případě, že vám gynekolog odpírá hrazený výkon, máte možnost:
- zvolit si jiného poskytovatele (§ 11/1b zákona o veřejném zdravotním pojištění), nebo
- požádat svou zdravotní pojišťovnu o zajištění místně a časově dostupného poskytovatele hrazených služeb (§ 40/7 téhož zákona) – jinými slovy pojišťovna má povinnost zajistit vám dostupnost péče, takže po pojišťovně můžete požadovat, aby vám našla smluvního poskytovatele, který vám hrazený výkon poskytne.
Kam podat stížnosti
Pokud vám gynekolog odmítl zajistit hrazený výkon a nabízel vám pouze výkon za přímou úhradu, můžete na něj podat stížnost ke krajskému úřadu. Návod na podání stížnosti najdete v našem článku Stížnost proti poskytovateli zdravotních služeb snadno a efektivně. Neodborný a neetický postup lékaře může být také důvodem ke stížnosti k České lékařské komoře.
Vzhledem k tomu, že nezajištěním hrazeného úkonu gynekolog pravděpodobně porušil svoji smluvní povinnost vůči zdravotní pojišťovně, je na místě informovat i pojišťovnu a požadovat zjednání nápravy. Pro kontrolu se můžete také u pojišťovny informovat, které výkony vašemu gynekologovi uhradila. Pojišťovny mají povinnost poskytovat pojištěnci informace o uhrazených výkonech (§ 11/1g-h a 43/2 zákona o veř. zdr. pojištění), zpravidla pojišťovny tyto informace zpřístupňují pojištěncům on-line na svých stránkách. Nesrovnalost v úhradách je také důvodem k informování pojišťovny.
