FAQs: Zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace je soubor informací vztahující se k historii poskytování zdravotní péče pacientovi. Obsahuje informace o osobě pacienta a jeho anamnéze (tzn. s čím se v minulosti pacient a jeho blízcí příbuzní léčili). Dle ustanovení § 54 odst. 1 zákona o zdravotních službách může být zdravotnická dokumentace vedena v listinné nebo elektronické podobě, příp. v kombinaci obou těchto forem. 

Vedení zdravotnické dokumentace je jednou z povinností poskytovatele zdravotních služeb (§ 53 odst.1). Zdravotnickým pracovníkům slouží k zachování návaznosti péče (tj. jako podklad pro poskytování zdravotních služeb v budoucnu) a zároveň se jedná o doklad o správnosti péče (tzv. postupu založeného na vědeckých důkazech). 

Zdravotnická dokumentace je také zdrojem informací pro samotného pacienta. Může mu sloužit jako zdroj informací či jako důkazní prostředek v případném sporu o poskytování zdravotních služeb. 

V neposlední řadě může být se souhlasem pacienta je zdravotnická dokumentace také zdrojem jak pro výzkum v oblasti lidského zdraví, tak pro studenty lékařství či dalších oborů ve zdravotnictví.

Právními předpisy je dáno, co by měla zdravotnická dokumentace obsahovat (§ 53 odst. 2 ZZS). Jedná se o identifikační údaje pacienta a poskytovatele, informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče. Zdravotnické zařízení má povinnost vést zápisy ve zdravotnické dokumentaci průkazně, pravdivě a čitelně (§ 54 odst.2). Zápis musí být opatřen datem, identifikací a podpisem osoby, která provedla zápis. Detailní výčet toho, co všechno musí obsahovat zdravotnická dokumentace obsahuje vyhláška o zdravotnické dokumentaci. 

Jako pacient máte právo nahlížet a pořizovat si výpisy nebo kopie zdravotnické dokumentace, a to na základě žádosti podle § 66 odst. 1 zákona o zdravotních službách. Nahlížení má probíhat za přítomnosti poskytovatele zdravotní péče či jeho zaměstnance. Tento požadavek plyne z povinnosti lékařů uchovávat u sebe originály zdravotnické dokumentace, tudíž přítomnost další osoby má bránit zejména odcizení některých částí dokumentace. Proto by vás nemělo překvapit, že zejména v nemocnicích Vás nenechají s vaší dokumentací o samotě. 

Nahlédnutí do zdravotnické dokumentace či pořizování výpisů nebo kopií není ve většině zdravotnických zařízení možné ihned. Výpis či kopii by zdravotnické zařízení mělo pořídit do 30 dnů od obdržení žádosti, avšak v praxi je tato doba různě dlouhá [§ 66 odst.1 písm. a.)].

Do zdravotnické dokumentace může nahlížet a dělat z ní kopie (§ 65 odst. 1 ZZS):

• sám pacient, jeho zákonný nástupce,
• osoba, kterou určil pacient nebo
• jeho zákonný zástupce či opatrovník,
• osoba, která je pacientem uvedena na formuláři „Poučení a souhlas s hospitalizací nebo ambulantní péčí“, který se ukládá do zdravotnické dokumentace,
• pěstoun nebo jiná pečující osoba,
• jiná osoba zmocněná na základě plné moci.

Pokud pacient nemůže kvůli svému zdravotnímu stavu určit, kdo  smí zjišťovat aktuální informace o jeho zdravotním stavu, mají toto právo osoby blízké (tedy rodiče, děti, prarodiče, vnuci, manžel/ka, sourozenci). Informace uvedené v informovaném souhlasu lze rodinným příslušníkům sdělovat také po telefonu, a to např. na základě hesla, které si pacient zvolí při příjmu a sdělí ho v rodině.

Před každým nahlédnutím do zdravotnické dokumentace se dle § 66 odst. 5 zákona o zdravotních službách musí dotyčná osoba prokázat průkazem totožnosti. Nahlédnutí pak dle odst. 6 musí být zaznamenáno do zdravotnické dokumentace (to platí i v případě poskytnutí informací osobám bez souhlasu pacienta).

Ano, za pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace může poskytovatel požadovat úhradu nákladů. Výše požadovaného poplatku za pořízení kopií nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich pořízením, bude se tedy lišit podle rozsahu poskytnuté dokumentace, ale poskytovatel obecně může chtít uhradit pouze náklady např. na papír, barvu do kopírky, příp. za odeslání. Ceník za pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace musí být veřejně dostupný [§ 66 odst.3 písm. a.)]. Avšak pořizování si kopií nebo výpisků vlastními prostředky (mobil, fotoaparát) v průběhu nahlížení je bezplatné. Pokud poskytovatel zdravotních služeb není schopen zajistit nahlížení, musí do 5 dnů ode dne, kdy vám tuto skutečnosti sdělil, zhotovit kopii. Zhotovení této kopie je pak rovněž bezplatné.

Právní předpisy upravují, jaké informace by zdravotnická dokumentace měla obsahovat. Zdravotnické zařízení musí vést zápisy v dokumentaci průkazně, pravdivě a čitelně. Zákon o zdravotních službách umožňuje zápis ve zdravotnické dokumentaci opravit (§ 54 odst. 4). Opravy zápisů se provádí novým zápisem, přičemž původní zápis musí zůstat čitelný. Zápis se opatří datem opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Opravit nebo doplnit zápis ve zdravotnické dokumentaci je možné i na žádost pacienta. Je-li oprava zápisu prováděna na žádost pacienta, vyznačí se tato skutečnost společně s datem provedení opravy zápisu a zápis podepíše příslušný zdravotnický pracovník a pacient.

V případě, že ve vaší zdravotnické dokumentaci některé údaje chybí nebo dokumentace např. obsahuje údaje, které nejsou pravdivé, doporučujeme vám se obrátit na daného poskytovatele a požadovat provedení opravy zápisu.

Je-li ve zdravotnické dokumentaci obsažen nepravdivý údaj, máte také možnost podat stížnost proti poskytovateli zdravotních služeb, který zápis provedl.

Pokud např. došlo ke ztrátě části zdravotnické dokumentace a hrozí, že vaše osobní údaje budou zneužity, je vhodné případ ohlásit Úřadu pro ochranu osobních údajů. Tento úřad může udělit zdravotnickému zařízení pokutu.

Nesprávný nebo nepravdivý zápis do zdravotnické dokumentace můžete zjistit, pokud požádáte o umožnění nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo o její kopie. Neoprávněné vykázání výkonu zdravotní pojišťovně můžete zjistit z přehledu vykázané péče, který pojišťovny zpřístupňují svým klientům on-line nebo ze zákona poskytnou jednou ročně formou výpisu na žádost pojištěnce.

Pokud zjistíte, že do zdravotnické dokumentace byl zapsán výkon, který nebyl proveden, a navíc jeho provedení bylo vykázáno zdravotní pojišťovně, můžete to řešit stížností spojenou se žádostí o opravu záznamu ve zdravotnické dokumentaci. Stížnost se nejprve podává samotnému poskytovateli zdravotních služeb. V případě, že nebudete spokojeni se způsobem vyřízení stížnosti, můžete se obrátit na příslušný krajský úřad. Více informací o tom, jak podat stížnost, se dozvíte v našem článku Stížnost proti poskytovateli zdravotních služeb snadno a efektivně. O neoprávněně vykázané zdravotní péči také můžete informovat svoji zdravotní pojišťovnu.

V případě, že došlo (či dojde) k zániku zdravotnického zařízení, nebo úmrtí poskytovatele zdravotních služeb, dokumentaci zajistí a zabezpečí příslušný správní orgán (tj. typicky krajský úřad, v jehož obvodu byl daný poskytovatel zdravotních služeb). Ten zajistí ochranu dokumentace před zveřejněním a ztrátou, přičemž ji správní orgán drží, dokud si pacient nezvolí nového poskytovatele. O tomto postupu jsou pacienti informováni, např. prostřednictvím oznámení v příslušné ordinaci. Více k tomuto najdete zde.

Při úmrtí pacienta nejčastějšími otázkami bývá, kto do ní může nahlížet a na jakou dobu se uchovává. Zdravotnická dokumentace se uchovává u poskytovatele zdravotních služeb, který službu poskytl. Doby povinného uchování upravuje § 5 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci, přičemž zpravidla činí 5 let, neupraví-li příloha jinak. Konkrétněji je to následovně: 

• u ambulantní péče je to 5 let od posledního poskytnutí zdravotních služeb
• u registrujícího praktického lékaře je to 10 let od okamžiku, kdy pacient k lékaři přešel, příp. kdy pacient zemřel
• u dětského praktického lékaře je to 10 let od nabytí 19 let 
• u zubaře a gynekologa je to 5 let od posledního poskytnutí zdravotních služeb
• u lůžkové péče se zdravotnická dokumentace skartuje po 40 letech od ukončení hospitalizace, příp. 10 let od úmrtí pacienta
• v případě zániku či úmrtí registrujícího praktického lékaře (příp. dětského praktického lékaře) uchovává dokumentaci krajský úřad (viz výše) po dobu 10 let, v jiných případech 5 let

Nahlížet do ní mohou osoby blízké podle § 33 odst. 4 zákona o zdravotních službách, přičemž mají nárok znát výsledek pitvy, pokud byla provedena. Nahlížení, pořizování výpisů a kopií je možné pouze v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem.

Pacient může, ale nemusí určit osoby, kterým mohou být poskytnuty informace o jeho zdravotním stavu. Obvykle se to děje vyplněním formuláře při příjmu osoby do péče. Stejně tak může určit, zda jsou tyto osoby oprávněny nahlížet do zdravotnické dokumentace, či rozhodnout o poskytnutí zdravotních služeb. Na druhou stranu, pacient může výslovně uvést, které osoby nebudou mít k informacím přístup. Všechny souhlasy a zákazy lze kdykoliv odvolat.

V případě, že tak nebylo učiněno, případně pacient není schopen osoby určit, mají právo na informace a nahlédnutí do zdravotnické dokumentace pacienta jeho zákonní zástupci, pečující osoba a osoby blízké (např. rodiče, prarodiče, děti, vnoučata, sourozenci, manžel nebo registrovaný partner, nebo osoby spolu trvale žijící), přičemž od nich poskytovatel péče může požadovat prokázání totožnosti (pomocí dokladu totožnosti). Totožnost osoby může potvrdit i sám pacient.

Jiné osoby mají právo na informace pouze, pokud je pacient označil v již zmíněném formuláři. V praxi se však stává, že poskytovatel péče přijme pacienta ve stavu, kdy není možné takový souhlas udělit. Pro tento případ je vhodné, aby pacient předem napsal souhlas opravňující třetí osobu k právu na informace (případně i k nahlížení do zdravotnické dokumentace), a následně ho nechal ověřit.

Pacient má právo nahlížet, pořizovat výpisy, kopie a také žádat o kompletní kopii dokumentace. V praxi často dochází k situaci, kdy poskytovatel odmítá vyhovět a tím pádem neplní svou zákonnou povinnost.  V tomto případě je možné podat stížnost proti poskytovateli zdravotních služeb. Bližší informace k stížnosti naleznete na odkazu.