1. Vztah mezi porodní asistentkou či lékařem a rodičkou

Nejdřív se podívejme na vývoj ve zdravotnictví, který může pomoc zorientovat se v chování všech aktérů. Rozlišujeme dva druhy vztahů mezi poskytovatelem péče a rodičkou. Vztah paternalistický a partnerský. V ideálním případě bychom o paternalismu hovořili jen s poukazem na dobu minulou. Nicméně v praxi se s ním nebo jeho typickými projevy stále setkáváme, jsou hluboce zakořeněné a mezi zdravotníky se tento přístup k pacientům i rodičkám stále předává, proto má význam se u něj také pozastavit. Nutno dodat, že jej mnohdy očekávají i sami pacienti. 

Paternalismus představuje nadřazené postavení poskytovatele a chybějící dialog s rodičkou. Zjednodušeně řečeno – o všem rozhoduje lékař nebo porodní asistentka, názor rodičky se nevyžaduje a dokonce není brán v potaz. Oproti tomu partnerský přístup je založený na rovnocenném vztahu dvou, kteří spolu diskutují o možných formách péče. Partnerský přístup je typický pro vyspělé demokracie po celém světě a právně tomu není jinak ani v České republice.  

Partnerský přístup je založený na rovnosti stran. Podíváme-li se na zdravotnictví obecně, fakticky je pacient slabší smluvní stranou. K lékaři přichází zpravidla z důvodu nemoci, oslabení či nutnosti dohledu a může pociťovat závislost na lékaři, od něhož očekává pomoc. Z tohoto důvodu právo přináší nástroj, který má přispět k „vyrovnání sil” mezi lékařem a pacientem, stejně tak mezi rodičkou a porodní asistentskou či lékařem. Tímto nástrojem je informovaný souhlas se zákrokem.  

Co přispělo k odklonu? Spolu s rozvojem medicíny, rostoucí vzdělaností a respektem k individualitě každého z nás byla změna nevyhnutelná. Vývoj byl ovlivněn hrůzami druhé světové války a s nimi spojeným uvědoměním si hodnoty jedince a jeho individuality. Jedině partnerský přístup umožňuje rozhodovat o svém těle a zohlednit tak svůj vlastní způsob života. Partnerský přístup je spojený s odpovědností za vlastní rozhodnutí. Základem pro něj je komunikace. Nutno říct, že jej bohužel stále nelze očekávat jako samozřejmost, a proto je dobré znát svá práva a povinnosti, být informovaná a rozhodovat v souladu s vlastními hodnotami. Volte proto dobře svého poskytovatele péče a žádejte, aby respektoval Vaše práva. 

2. Informovaný souhlas

Právo na ochranu tělesné a duševní integrity (neboli právo na rozhodování o svém těle) 

Lidské tělo je chráněno před neoprávněnými zásahy na mezinárodní i národní úrovni. Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod jeho ochranu podřazuje pod právo na soukromý a rodinný život. Listina základních práv a svobod jako vnitrostátní právní předpis nejvyšší právní síly v čl. 7 odst. 1 stanoví nedotknutelnost osoby a jejího soukromí a v čl. 31 právo na ochranu zdraví. Právo zaručuje jeho ochranu (nikoli kvalitu).  

Z těchto ustanovení vyplývá, že nikdo nemůže zasahovat do tělesné integrity, kromě zákonem stanovených výjimek. K nim patří i poskytování zdravotních služeb za předpokladu výslovně stanoveném v Úmluvě o biomedicíně v čl. 5, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možné provést pouze, pokud osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas (vyjma specifických situací). Z Úmluvy o biomedicíně vychází i náš vnitrostátní předpis, zákon o zdravotních službách.  

Informovaný souhlas 

§ 28 zákona o zdravotních službách: Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak. 

Informovaný souhlas je nástroj k vyjádření Vaší vůle, skrze něj (a jeho protějšek ve formě negativního reversu) ve zdravotnictví rozhodujete o svém těle. 

Svobodný a informovaný souhlas je poněkud nepřesné označení, zahrnuje i dialog mezi poskytovatelem péče a rodičkou, jehož cílem je najít vhodnou léčbu či zákrok odpovídající medicínským poznatkům a individuálním potřebám rodičky. Výstupem je pak informovaný souhlas v pravém slova smyslu tedy souhlas s konkrétním zákrokem. 

Informovaný souhlas není dle § 38/3 ZZS k zákroku potřeba při splnění tří podmínek 1. daný úkon je nezbytný k záchraně života nebo zdraví či tiší náhlou nebo intenzivní bolest 2. je neodkladný 3.  pacient nemůže vyslovit souhlas (bezvědomí, vliv tišících léků atd.) 

Co to tedy v praxi znamená? 

Nejdříve jsou dle § 31/1 a 2 ZZS porodní asistentkou nebo lékařem srozumitelně podány odborné informace v tomto rozsahu:  

  1. Informace o zdravotním stavu, případně prognóze 

V jaké fázi je porod, jaké jsou ozvy dítěte  

  1. Informace o navrženém postupu  

Jaký postup mi nabízí? Vysvětlení, co by se dělo. 

  1. Důsledcích a rizicích 

Co mi to přinese a čeho se lze obávat? Vyjmenovat musí nejčastější a nejzávažnější rizika 

  1. Alternativách 

Jaké mám jiné možnosti? Co mi medicína nabízí (včetně alternativ mimo tuto nemocnici a mimo zdravotní pojištění) 

  1. Následné léčbě a omezeních a doporučeních do budoucna 

Jaké ošetření či omezení mě čekají v budoucnu 

* Součástí práva rozhodovat o sobě je i možnost vzdát se práva na informace a nechtít být informován nebo určit osobu, která má být informována za ni.  

Veškeré tyto informace musí zdravotník podat aktivně, nikoli až po vyzvání rodičkou. 

Doplňující otázky 

Po sdělení těchto informací má rodička dle §  právo se ptát na další otázky, aby dostatečně porozuměla a mohla se rozhodnout zda chce a) nabízený zákrok podstoupit b) vybrat si některou z alternativ c) zcela odmítnout.  

Rozhodnutí 

Po zodpovězení případných dotazů udělí rodička informovaný souhlas se zákrokem nebo zákrok odmítne (v takovém případě může dojít k podpisu negativního reversu, o němž píši níže). Souhlas můž mít ústní i písemnou formu. Zákon písemnou formu zpravidla nevyžaduje, kromě souhlasu s hospitalizací. Souhlas jde udělit i konkludentně, čím se myslí např. nastavením ruky, připravením se k vyšetření dle pokynů a podobně.  

Svoboda, aneb absence nátlaku 

Nutné je aby byla splněna i druhá podmínka, tedy svobodné udělení souhlasu. Zdravotníci se musí vyvarovat jakémukoliv nátlaku na rodičku. Fyzický nátlak netřeba rozebírat, komlikovanější je určit ten psychický. Mezi takový nátlak patří: 

  1. vyjmenovávání rizik jako faktu Jestli chcete, aby Vám umřelo … budete se počůrávat celý život a další informace, které nejsou objektivní,  
  1. citově zabarvené informace přece máte ráda svoje miminko, tak to vydržíte  
  1. nátlak ve formě přistoupení k zákroku jako samozřejmosti, např. přichystání nástrojů k přímému použítí po vyslovení nesouhlasu, přichystání věcí na operaci na pokoj, 
  1. informování ve chvíli, kdy už má rodička pocit, že je zákrok nevyhnutelný, např. při cestě na operační sál, 
  1. působení na osobu blízkou, aby ona vytvářela nátlak  

a celá řada dalších způsobů, kterými je rodička manipulována k určitému rozhodnutí. 

Doba informování 

Důležité je také načasování informování. O zdravotním stavu by Vás porodní asistentka nebo lékař měli vždy, když Vás přijímají do péče a pak tehdy je-li to účelné. Informovaný souhlas je nutné získat před každým zákrokem, vyjma situací na které se podíváme v kapitole zákroky, k nimž není informovaný souhlas potřebný.  

V praxi se lze setkat s podepisováním balíčku informovaných souhlasů při přijetí do porodnice. Zpravidla obsahuje souhlas s hospitalizací, informovaný souhlas s porodem a vzorový porodní plán. Nezapomínejte na své právo být informován ústně, dokumenty si v klidu prostudujte, doptejte se a podepište jen to, s čím skutečně souhlasíte. Nesouhlasné a nepravdivé informace vyškrtejte.  

Souhlas s hospitalizací (Informovaný souhlas kromě zákroků uděluje rodička také k hospitalizaci, tedy pobytu v nemocnici. Hospitalizace bez něj není až na výjimky (např. duševní onemocnění či bezvědomí) není možná. Hospitalizací se rozumí pobyt delší než 24 hodin během něhož je pacientovi poskytována lůžková péče.  

Jen při splnění všech výše vyjmenovaných podmínek můžeme hovořit o platném svobodném a informovaném souhlasu. Jen s ním je možné zasáhnout do těla ženy, a to za podmínky, že je daný zákrok lege artis. 

Lege artis neboli podle pravidel lékařské vědy znamená, že daný zákrok je indikovaný (laicky řečeno sto dosáhnout daného účelu) a je proveden v souladu s medicínskými poznatky. Jak jsem psala výše, žena si vybírá, který zákrok podstoupí a který ne. Tento výběr však není neomezený a je potřeba se pohybovat v mezích indikovaných zákroků. Nelze tedy říct, že amputace nohy je lege artis nebo není lege artis, to můžeme určit až ve vztahu ke konkrétnímu případu. Vztah mezi porodní asistentkou či lékařem a rodičkou je vztahem soukromoprávním, rodička přijímá službu, za kterou si nepřímo platí skrze zdravotní pojištění. Přesto je například od vztahu s kadeřníkem odlišný. Své limity má právě v tom, co může klient od zdravotníků žádat.  

Informovaný souhlas lze kdykoliv odvolat, vyjma případů, kdy už zákrok započal a došlo by k vážnému porušení zdraví nebo ohrožení života.  

Jak informovaný souhlas nevypadá?  

Informovaný souhlas není „papír”, který Vám zdravotníci dají jen podepsat. Bez dalšího je takový dokument neplatný! Nutné je, aby s Vámi vše zdravotník probral a umožnil Vám klást doplňující otázky. A nespraví to ani větička, že s Vámi lékař vše probral a umožnil Vám klást doplňující otázky.  

Informovaný souhlas není ani prohlášení typu teď Vám dáme něco proti bolesti nebo tady si lehněte a my Vás vyšetříme.  

Žádejte po tom, kdo Vás ošetřuje, aby vyžadoval a respektoval Váš názor. Porodní asistentka či lékař mohou být vedeni dobrými úmysly a snahou Vám poskytnout tu nejlepší možnou péči dle svého uvážení, přesto musí respektovat i právo na (dle nich) špatná rozhodnutí. Právo rozhodovat o vlastním těle musí být povýšeno nad zájmy zdravotnického personálu.  

Kde končí práva matky a začínají práva nenarozeného dítěte? 

V této otázce nemá právo doposud jasno. V současné chvíli se vychází z názoru Ústavního soudu ČR. V případě bezprostředního akutního ohrožení života plodu během porodu mohou zdravotníci jednat i bez souhlasu či dokonce přes nesouhlas ženy. Jde ale o výjimečné případy skutečného či vysoce pravděpodobného ohrožení života a zdraví plodu. Nepostačuje hypotetické ohrožení. Zákrok pak musí být přiměřený, čímž se myslí co nejšetrnější zákrok, který je dostatečný k ochraně plodu. 

Informovaný souhlas u dětí, co je jinak? 

Nejdříve jen krátce oběcně k právům děti a rodičů. Rodiče mají vůči svému dítěti různá práva a povinnosti, které tvoří rodičovskou odpovědnost (§ 858 občanského zákoníku). Především jde o právo a zároveň povinnost o své dítě pečovat včetně péče o jeho zdraví, ale také dítě chránit a udržovat s ním osobní styk aj. Platí to také opačně, tedy i děti mají právo na péči svých rodičů a kontakt s nimi. Tato práva jsou zaručena také Listinou základních práv a svobod a platí, že omezit je smí jen soud (čl. 32 odst. 4). K Tomu blíže v kapitole práva na nepřetržitý kontakt. 

Z toho vyplývá, že odpovědnost za péči o zdraví nezletilého leží na rodičích, tedy zákonných zástupcích. Ti rozhodují o zdraví a léčbě svého dítěte formou informovaného souhlasu se zákroky. Lékař odpovídá pouze za svou odbornou práci. Jinak je tomu v případech, kdy se informovaný souhlas nevyžaduje. 

Obecně lze nezletilému poskytnout zdravotní služby pouze s informovaným souhlasem jeho samotného (pokud je dostatečně rozumově vyspělý, aby daný zákrok posoudil) nebo zákonného zástupce. Vyjma případů chránících vážné poškození zdraví a život. 

Pro účely této publikace se budeme zabývat IS uděleným rodičem, v porodnictví jen stěží dítě udělí samo souhlas. Rodiče jako zákonní zástupce dítěte volí péči a udělují informovaný souhlas obdobně jako v případě informovaného souhlasu dospělé osoby.  

Rozdíl je v tom, že u své osoby mají právo odmítnout péči i tam, kde hrozí vážné poškození zdraví či je ohrožen jejich život. V těchto případech zákon nezletilé chrání a zasahuje do rodičovské odpovědnosti. Lékař tedy musí jednat, odpovědnost v tomto případě leží na něm.  

Kdy mohou zdravotníci jednat bez souhlasu rodičů? 

Jde-li o neodkladnou péči nezbytnou k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví. V těchto případech zdravotníci mohou jednat ihned, a to i navzdory nesouhlasu rodičů. Důležité je, že se jedná o případy, kdy nebezpečí skutečně hrozí, nejde tedy o situace, kdy by hypoteticky mohlo vzniknout. V takovém případě by byl názor rodičů vyžadován.  

Právo ale přiznává zdravotníků právo konat bez souhlasu i v dalších případech, rozdíl je v tom, že se musí pokusit získat souhlas rodičů, pokud jej lze získat bez zbytečného odkladu. Pokud ne a nemůže rozhodnout nezletilý, mohou zdravotní služby poskytnout v těchto případech:  

1. případy neodkladné péče spočívající omezení nebo zamezení vzniku náhlých stavů, které způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování, které by ohrožovalo pacienta nebo okolí. Laicky řečeno, zdravotníci mohou předcházet vzniku náhlé a intenzivní bolesti a takovému chování, kterým by se dítě ohrozilo (např. vytažením nitrožilního vstupu) nebo okolí, což není pro porodnictví relevantní. 

2. akutní péče, která vede k odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení tohoto rizika a spočívá v zajištění skutečností nutných ke stanovení nebo změně léčebného postupu nebo opět sloužící k tomu, aby se pacient nedostal do stavu ohrožujícího sebe nebo okolí. V praxi si pod tím jde představit nutná vyšetření.  

3. Negativní revers (informovaný nesouhlas)

§ 34 odst. 3 ZZS: Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers). 

Opakem informovaného souhlasu je informovaný nesouhlas s poskytnutím navrhovaných zdravotních služeb známý jako negativní revers.  

Negativní revers slouží i pro vyjádření nesouhlasu s hospitalizací či jejím pokračováním.  

Nechtějí Vás pustit bez reversu, a přesto Vám jej nechtějí vydat? Negativní revers není vynutitelný. Pokud jej naopak odmítá podepsat pacient, zákon zdravotníkovi umožňuje jej poučit za přítomnosti svědka a informaci o odmítnutí zaznamenat do dokumentace a podepsat spolu se svědkem.  

Pokud Vám bylo navrženo vyšetření či zákrok se kterým nesouhlasíte, můžete (nikoli musíte) podepsat negativní revers. Účelem tohoto nástroje je získat důkaz o tom, že porodní asistentka či lékař navrhovali určité vyšetření nebo zákroky a žena je odmítla. Vyžadovat by jej tedy měli zdravotníci, pro rodičku má zanedbatelný význam. Jeho podepsáním tak pacient zbavuje odpovědnosti lékaře, neboť ten není oprávněn provést zdravotní službu, pokud s tím výslovně nesouhlasí pacient. 

Domnívám se, že je zdravou protiváhou informovaného souhlasu a přispívá k jistotě zdravotníků, a tím respektu k názoru rodiček. Využívání institutů informovaného souhlasu a negativního reversu může přispět k vytvoření respektujícího bezpečného prostředí 

Negativní revers v praxi 

Nejdříve je nutné si uvědomit, že zpravidla dochází k udělení negativního reversu po tom, co proběhl proces popsaný u informovaného souhlasu. Tedy došlo k informování o zdravotním stavu, zákroku, rizicích, alternativách a dalších. Jestliže nesouhlasíte, musí Vás lékař opakovaně podat informaci o zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit Vaše zdraví nebo ohrozit život. Jestliže Vás ani tentokrát nepřesvědčil, měl by Vám dát k podpisu negativní revers.  

Negativní revers nemůže být dán u zákroků, které lze provést bez souhlasu – tedy těch které odvrací bezprostřední poškození zdraví či ohrožují život v situaci, kdy nemůžete dát informovaný souhlas. 

Jak má vypadat platný negativní revers?  

Negativní revers musí být písemný a mít tyto náležitosti: 

a) poučit o aktuálním zdravotním stavu, 

b) opakované (tj. alespoň dvakrát) vysvětlit jaké důsledky neprovedení zákroku bude mít 

c)  vyjmenovat hrozící rizika (nejčastější a nejzávažnější), 

d)  místo prohlášení a podpis pacienta. 

Negativní revers u dítěte 

V případech, kdy rodič nesouhlasí s navrhovanou péčí může za dítě podepsat revers. Formálně je vše stejné jako u běžného reversu. Rozdíl je v podmínkách, kdy jej nelze podepsat. Z logiky věci není možné udělit informovaný nesouhlas v případech, kdy ani samotný souhlas není vyžadovaný. Pro připomenutí, jde o neodkladné úkony, které mají odvrátit závažné poškození zdraví nebo ochránit život.  

Důležité je si uvědomit, že rodič má odpovědnost plynoucí z povinnosti pečovat o zdraví dítěte. V případě, že podepíše negativní revers nese případné riziko poškození jeho zdraví či ohrožení života. Co to znamená?  Pokud by neposkytnutí nabízených služeb mělo přímou souvislost s dopady na zdraví a život dítěte, budete za toto jednání odpovídat.  

O negativním reversu u propuštění z nemocnice se více dozvíte v kapitole ambulantní porod. 

4. Porodní plán a dříve vyslovené přání

Porodní plán je souhrn přání a názorů rodičky na průběh porodu, na zákroky typicky spojené s porodem, na způsoby tišení bolesti, relaxační techniky a další okolnosti.  

Porodní plán i dříve vyslovené přání jsou vyjádřením vůle rodičky, ať už ve formě souhlasu či nesouhlasu se zákroky nebo přání spojených s porodem. Z právního hlediska jde o projev vůle, nicméně tento nemůže bez informací ze strany zdravotníka plnit funkci informovaného souhlasu. To ale neznamená, že by pro zdravotníky takto vyjádřená vůle nebyla závazná, porodní plán musí zdravotníci respektovat.  

Jak jsem uváděla dříve, zdravotníci nemohou jednat bez informovaného souhlasu rodičky, z toho plyne, že i když uvede rodička v porodním plánu, že si přeje např. podání epidurální anestezie, musí k tomuto zákroku nejprve udělit informovaný souhlas dle výše uvedeného postupu. Proč tomu tak je? Každý zákrok je zásahem do tělesné integrity, a proto by o něm měla rodička rozhodovat s dostatkem informací. Z toho vyplývá, že je potřeba nutnost získání informovaného souhlasu vnímat zejména jako informační povinnost na straně porodní asistentky či lékaře, nikoli jako omezení rodičky ve způsobu vyjádření jejich postojů. Jiná situace by nastala, pokud byste se vzdala práva na informace dle § 31/2 písm. f), v takovém případě by porodní plán sám o sobě postačil jako souhlas se zákrokem. 

Porodní plán není zákonem nijak upravený. Forma je tedy zcela na Vás, z praktického hlediska je vhodný písemný souhlas, z něhož je zřejmé, kdo jej činí a je opatřený podpisem. Nazvat jej můžete porodním plánem, přáním nebo i jinak, třeba vyjádřením vůle. Své názory vyjádřené v porodním plánu můžete kdykoliv odvolat stejně jako u informovaného souhlasu. 

Doporučuji, aby obsah porodního plánu byl věcný a týkal se relevantních situací pro porod. Vyjádřete v něm své postoje a přání ve vztahu k možným zákrokům, způsobům tišení bolesti, případně relaxačním technikám. Nejefektivnější je formulovat své požadavky jako souhlas či nesouhlas s určitými zákroky. Příběhy ponechejte stranou, vyplatí se stručnost, přehlednost a srozumitelnost. Tím umožníte zdravotníkům se v porodním plánu rychle zorientovat a efektivně s ním pracovat v průběhu porodu. 

Zjednodušení komunikace mezi rodičkou a zdravotníky vedoucí k vyjasnění porodních přání rodičky je hlavním cílem porodního plánu.  Porodní plán je vhodné předem zkonzultovat s danou porodnicí.  

Porodní plán nemocnice jako součást informovaného souhlasu 

V praxi se také můžete setkat s nemocničním porodním plánem, s ohledem na podstatu porodního plánu jako dokumentu vyjadřujícího přání rodičky je to spíše úsměvné. Jak s ním tedy pracovat? Pokud jsou v něm informace, s kterými se ztotožňujete můžete jej podepsat. Naopak, pokud s informacemi nesouhlasíte, nikdy je nepodepisujte.  Takové informace z porodního plánu vyškrtejte nebo jej nepodepisujte vůbec. Myslete na to, že sice nejde o informovaný souhlas, ale stále je to vyjádření Vaší vůle.  

Podepsala jsem nemocniční porodní plán, a nakonec jste si přinesla i vlastní? Pozdější projev vůle nahrazuje ten dřívější, v praxi Vám ale doporučuji původní souhlas vyjádřený formou podpisu odvolat a žádat založení Vašeho porodního plánu do zdravotnické dokumentace, aby nebylo sporu o tom, jaké je Vaše skutečná vůle. 

Dříve vyslovené přání  

Institut dříve vysloveného přání dle § 31 ZZS je porodnímu plánu poměrně podobný, ale jeho účel je jiný. Smyslem je vyjádřit svou vůli pro situace, v nichž nebudete schopná dát svůj souhlas či nesouhlas (např. z důvodu intenzivní bolesti). Dříve vyslovené přání se aktivuje až v případě, že je rodička ve stavu, v němž nemůže vyslovit souhlas se zákroky. Musí mu vždy předcházet poučení, jen tak je informované a může nahradit informovaný souhlas v těchto situacích. 

Jednoduše řečeno, dříve vyslovené přání zajistí, že budou zdravotníci přesně vědět, jak postupovat ve chvíli, kdy vy jim to nebudete schopna říct.  

Jak na dříve vyslovené přání v praxi?  

A) 

  1. Nejdříve kontaktujte svého praktického lékaře, gynekologa nebo jiného lékaře ze souvisejícího oboru a proberte s ním svou představu. Pokud žádáte zaznamenat svá přání týkající se zákroků lege artis, tedy těch, které jsou z medicínského hlediska přípustné, následuje krok dva. 
  1. Lékař Vás následně poučí stejně jako u informovaného souhlasu a toto poučení zaznamená do dříve vysloveného přání. 
  1. Dříve vyslovené přání musíte opatřit úředně ověřeným podpisem. 

B)  

  1. Při přijetí k hospitalizaci či kdykoliv během ní můžete dříve vyslovené přání chtít zaznamenat do zdravotnické dokumentace.  
  1. Ošetřující lékař Vás poučí a zaznamená toto poučení do dokumentace 
  1. Záznam podepíšete vy, svědek a lékař.  

Obsah dříve vysloveného přání musí odrážet jeho smysl, tedy určení své vůle ve vztahu k jednotlivým zákrokům. A také umožňovat poučení lékařem. Proto jej formulujte jako souhlas nebo nesouhlas s určitou léčbou, či jednotlivými zákroky. I dříve vyslovené přání má své limity dle § 36/5 ZZS, mezi ně patří například zákaz žádat úkony vedoucí ke smrti nebo učinit dříve vyslovené přání u nezletilého. Více je zde nebudeme rozebírat, neboť nejsou pro porodnictví příliš relevantní.  

Dříve vysloveného přání lze označit za nový trend v porodnictví, existují ale pochybnosti o jeho využitelnosti v porodnictví. Domnívám se, že ve velké části případů ani nedojde k „aktivaci“ dříve vysloveného přání. Jeho používání podporuje myšlenku, že rodička není schopna během porodu rozhodovat o vlastním těle. Přesto bych jeho využití v kombinaci s porodním plánem doporučila. Proč? V současné době má psychologický efekt na poskytovatele, ti se jím cítí mnohem více vázání než porodním plánem. Nespornou výhodou dříve vysloveného přání je nutnost jej předem projednat s lékařem, což napomůže vyjasnění možností či ochoty daného pracoviště. Jednou z možností, jak si zajistit použití informací z dříve vysloveného přání i mimo dobu, kdy o sobě nejste schopna rozhodovat, je uvést do informaci, že do chvíle, než je aktivováno je třeba jej akceptovat jako závazný projev vůle dle občanského zákoníku. 

5. Volba poskytovatele péče

Rodičky mají právo na svobodnou volbu poskytovatele zdravotních služeb dle § 28/3 písm. b ZZS. Do tohoto práva spadá jak volba porodnice jako zdravotnického zařízení, tak i volba porodní asistentky či gynekologa jako jejich ošetřujících lékařů během těhotenství a šestinedělí. Naopak sem nespadá možnost zvolit si konkrétní porodní asistentku či lékaře v rámci péče poskytované v nemocnici.  

Výjimkou jsou komunitní porodní asistentky, které poskytují svou péči kontinuálně během těhotenství, porodu a šestinedělí. Model kontinuální péče je založený právě na jedné pečující osobě. V praxi to znamená, že konkrétní porodní asistentka poskytuje ženě péči v domácím prostředí nebo s ní odjíždí do porodnice a tam vede porod. Vedení porodu a poskytování zdravotních služeb je možné pouze, pokud má porodní asistentka s danou porodnicí uzavřený smluvní vztah. V opačném případě vystupuje v roli konzultantky dle § 2/2 písm. b. ZZS, na kterou má žena právo dle § 28/3 písm. c ZZS. To znamená, že s ní můžete konzultovat veškeré zdravotní úkony. 

Někdy se také uvádí, že se porodní asistentka nachází v pozici duly a je pro ženu spíše psychickou podporou než poskytovatel zdravotní péče. To je ale nepřesné, porodní asistentka sice nemůže plně vykonávat svou profesi, to ale neznamená, že je zbavena své odbornosti a z ní plynoucí odpovědnosti (v tomto případě za poskytnuté informace). Pro Vás je klíčové, že v takovém případě o Vás bude primárně pečovat nemocniční porodní asistentka (v souladu s Vašimi názory vyjádřenými ve formě informovaného souhlasu) a Vaše porodní asistentka nebude provádět zdravotní úkony.  

Když se vrátím obecně k volbě poskytovatele péče, žena si během těhotenství zvolit péči gynekologa či porodní asistentky, ať už jde o soukromého či veřejného poskytovatele. Registrujícího poskytovatele, jehož péče má být hrazena z veřejného zdravotního pojištění, tím je typicky gynekolog může žena dle § 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění měnit jednou za 3 měsíce. Péče porodní asistentky není až na výjimky, v podobě jedné návštěvy v těhotenství a tří v šestinedělí, hrazena z veřejného zdravotního pojištění.  

Při volbě porodnice není žena nikterak limitována, ani obvodem podle místa kde žije, ani časově, volba je zcela na ní. Důležité je zmínit, že některé porodnice kladou na rodičky nepřiměřené požadavky spočívající zejména ve závazné volbě poskytovatele do určité doby. Těmi jsou například nutnost registrace do určitého týdne těhotenství, či uzavření smlouvy o péči, kterou je podmíněna možnost porodu v dané porodnici. Tyto nové trendy v porodnictví jsou v rozporu s právem na volbu poskytovatele péče a porodnice Vás musí přijmout i bez těchto domnělých nezbytností. Porod patří mezi situace, kdy není možné odmítnout poskytování péče ze strany poskytovatele.  

Smlouvy o péči, se kterými se lze setkat jdou mnohdy ještě dál a jsou prolnuty s informovaným souhlasem. Mohou vyvolávat dojem, že péče v dané porodnici bude poskytnuta pouze v případě, že rodička podepíše kompletně informovaný souhlas a zaváže se k němu ve smlouvě. Ženy navíc mohou nabýt dojmu, že nelze smluvně udělený informovaný souhlas nelze odvolat a nemají možnost se rozhodnout v souladu s aktuálními potřebami či názory.  

Poskytovatele péče si můžete zvolit dle svých preferencí. V těhotenství jím může být porodní asistentka, gynekolog nebo můžete péči kombinovat. Svobodně si zvolte i porodnici, ta Vás nemůže omezovat registrací či podpisem smlouvy o péči. Porod je neodkladná péče a žena musí být vždy přijata do péče.  

Kdy Vás může poskytovatel péče odmítnout nebo Vám ukončit poskytování péče 

Odmítnutí péče znamená, že Vám poskytovatel ani nezačne péči poskytovat ani Vás například nezaregistruje jako svého pacienta. Zatímco ukončení péče znamená, že Vám již péče započala nebo jste byla registrována a nyní Vám bude ukončena.  

Během těhotenství Vás může poskytovatel dle § 48/1 ZZS odmítnout v těchto případech: 

  1. pokud má plno – hovoříme o překročení únosného pracovního zatížení  
  1. není dostatečně vybavený – personálně nebo věcně či technicky  
  1. z důvodu vzdálenosti nelze realizovat návštěvní službu 
  1. není ve smluvním vztahu s Vaší pojišťovnou  

Během porodu Vám poskytování zdravotní péči odmítnout nelze, jedná se o neodkladnou péče, která to neumožňuje.  

Ukončit péči lze jen během těhotenství, a to v případech kdy: 

  1. si zvolíte nového poskytovatele a Váš poskytovatel Vás předá do jeho péče  

V případech, kdy přejdete k jinému gynekologovi, Váš současný poskytovatel Vám ukončí péčí ve chvíli, kdy předá výpis ze zdravotnické dokumentace novému gynekologovi. 

  1. pominou důvody poskytování péče (toto neplatí pro registrujícího poskytovatele) 

Např. v případě hospitalizace pominou důvody a budete propuštěna domů 

  1. pokud vyslovíte nesouhlas s poskytováním veškeré péče (pozor, sem nepatří absence na preventivních prohlídkách, ty jsou nepovinné!) 

Jedná se o případy, kdy nebudete souhlasit s žádnou péčí a nebudou existovat jiné alternativy 

  1. pokud byste závažným způsobem omezovala práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržovala navržený léčebný postup, s kterým jste souhlasila nebo pokud se neřídíte vnitřním řádem a chování není způsobeno zdravotním stavem. (Sem patří i např. opakované nedostavení se na smluvený termín) 

Laicky řečeno, pokud byste omezovala práva ostatních, pokud by Vaše léčení postrádalo smysl z důvodů na Vaší straně, nebo byste významně porušovala vnitřní řád (neplatí v případě, kdy by nepřiměřeně zasahoval do Vašich práv).  

  1. pokud byste přestala poskytovat součinnost nutnou pro další poskytování zdravotních služeb, pokud nesouvisí se zdravotním stavem. 

Jde o případy, kdy se např. opakovaně nedostavíte na smluvený termín. Nejdete na dohodnutá vyšetření apod.  

Ukončení péče není možné, pokud by došlo k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážného poškození zdraví.  

Porod je neodkladná péče, a proto Vám musí přijmout všude a poskytnout Vám zdravotní péči. Tu není možné ukončit, ani kdybyste odmítla vše.  

6. Doprovod k porodu

Rodičky si často přejí být u porodu doprovázeny otcem dítěte, porodní asistentkou, dulou či jinou osobou. Přítomnost osoby blízké nebo jiné osoby určené pacientem, což je ze zákona možné, dle § 28/3 e ZZS musí to však být v souladu s vnitřním řádem a nesmí tato přítomnost narušovat poskytování zdravotních služeb. Nutno říct, že vnitřní řád nesmí nepřiměřeně omezit práva pacientů či je úplně vyloučit. Pokud by vnitřní řád přítomnost otce zakázal, nepřihlíželo by se k němu. Naopak může určit, že nemůže být porodu neomezené množství osob. 

Přítomnost osoby blízké u porodu má mnoho funkcí. Od psychické podpory partnera, přes profesionální psychickou podporu duly, až po odborné rady od konzultantky v podobě porodní asistentky.  

Každý doprovod u porodu může také významně přispět dodržování práv rodičky. Pokud je dobře seznámen s jejími představami o porodu může napomoct jednak v komunikaci s lékaři, rodička mu může udělit oprávnění s nimi komunikovat. Dále pak může zabránit provádění výkonů, s kterými rodička nesouhlasí.  

1, 2, 3 nebo 4 doprovázející osoby? 

Porodnice zpravidla přítomnost osoby blízké umožňují, setkat se lze s omezením počtu osob. Zde neexistuje univerzální pravidlo, které by všeobecně regulovalo počet osob u porodu. Omezení by však vždy mělo být přiměřené a důvodné. Například, pokud jsou v dané nemocnici malé porodní boxy, nebude přiměřená přítomnost 3 osob. Nebylo by možné pak poskytovat zdravotní služby bez omezení. Naopak u velkých porodních sálů není přiměřené omezit počet doprovázejících osob na jednu.  

Platba za doprovod  

Problém spojený s doprovodem bývá nezákonná platba za přítomnost otce či jiné osoby u porodu. V nemocnici se obecně můžeme setkat s platbami za služby, které jsou poskytovány nad rámec běžné péče. Do této kategorie však nepatří přítomnost otce u porodu, jak vyjasnil Ústavní soud v rozhodnutí sp. zn. IV. ÚS 3035/15. Zákon o zdravotních službách v § 3 ZZS přiznává právo na přítomnost osoby blízké či osoby určené pacientem a nepodmiňuje jej žádnou platbou. Proto porodnice musí tuto přítomnost umožnit, aniž by byla zpoplatněna.  

Jedinou výjimku tvoří účelně vynaložené náklady na tuto přítomnost. Nepatří sem jednorázové ochranné pomůcky! Ty musí nemocnice zajistit bezplatně na všech odděleních, porod není výjimkou. Výjimkou jsou služby, které musí být poskytnuty – např. školení doprovodu nebo školení zdravotníků pro přítomnost dalších osob u porodu. Cena musí být adekvátní a školení musí prokazatelně proběhnout. Můžete žádat vyčíslení těchto nákladů.  

Nemocnice může poskytovat i další zpoplatněné služby (např. občerstvení, extra přikrývky, relaxační pomůcky a další). Je jen na Vás, případně na Vašem doprovodu, zda si chce tyto služby přiobjednat. 

Neuhrazení poplatku nemůže být důvodem pro nevpuštění otce či jiné osoby určené rodičkou k porodu. Důležité je dát si pozor, abyste nepodepsala souhlas s poplatkem v nepřiměřené výši, který mnohdy bývá součástí dokumentů vyplňovaných na začátku porodu. Poplatek, s kterým souhlasíte je pak soukromoprávní smlouvou a může zahrnovat ony nadstandardní služby.