Právo na ochranu tělesné a duševní integrity (neboli právo na rozhodování o svém těle)
Lidské tělo je chráněno před neoprávněnými zásahy na mezinárodní i národní úrovni. Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod jeho ochranu podřazuje pod právo na soukromý a rodinný život. Listina základních práv a svobod jako vnitrostátní právní předpis nejvyšší právní síly v čl. 7 odst. 1 stanoví nedotknutelnost osoby a jejího soukromí a v čl. 31 právo na ochranu zdraví. Právo zaručuje jeho ochranu (nikoli kvalitu).
Z těchto ustanovení vyplývá, že nikdo nemůže zasahovat do tělesné integrity, kromě zákonem stanovených výjimek. K nim patří i poskytování zdravotních služeb za předpokladu výslovně stanoveném v Úmluvě o biomedicíně v čl. 5, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možné provést pouze, pokud osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas (vyjma specifických situací). Z Úmluvy o biomedicíně vychází i náš vnitrostátní předpis, zákon o zdravotních službách.
Informovaný souhlas
§ 28 zákona o zdravotních službách: Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li tento zákon jinak.
Informovaný souhlas je nástroj k vyjádření Vaší vůle, skrze něj (a jeho protějšek ve formě negativního reversu) ve zdravotnictví rozhodujete o svém těle.
Svobodný a informovaný souhlas je poněkud nepřesné označení, zahrnuje i dialog mezi poskytovatelem péče a rodičkou, jehož cílem je najít vhodnou léčbu či zákrok odpovídající medicínským poznatkům a individuálním potřebám rodičky. Výstupem je pak informovaný souhlas v pravém slova smyslu tedy souhlas s konkrétním zákrokem.
Informovaný souhlas není dle § 38/3 ZZS k zákroku potřeba při splnění tří podmínek 1. daný úkon je nezbytný k záchraně života nebo zdraví či tiší náhlou nebo intenzivní bolest 2. je neodkladný 3. pacient nemůže vyslovit souhlas (bezvědomí, vliv tišících léků atd.)
Co to tedy v praxi znamená?
Nejdříve jsou dle § 31/1 a 2 ZZS porodní asistentkou nebo lékařem srozumitelně podány odborné informace v tomto rozsahu:
- Informace o zdravotním stavu, případně prognóze
V jaké fázi je porod, jaké jsou ozvy dítěte
- Informace o navrženém postupu
Jaký postup mi nabízí? Vysvětlení, co by se dělo.
- Důsledcích a rizicích
Co mi to přinese a čeho se lze obávat? Vyjmenovat musí nejčastější a nejzávažnější rizika
- Alternativách
Jaké mám jiné možnosti? Co mi medicína nabízí (včetně alternativ mimo tuto nemocnici a mimo zdravotní pojištění)
- Následné léčbě a omezeních a doporučeních do budoucna
Jaké ošetření či omezení mě čekají v budoucnu
* Součástí práva rozhodovat o sobě je i možnost vzdát se práva na informace a nechtít být informován nebo určit osobu, která má být informována za ni.
Veškeré tyto informace musí zdravotník podat aktivně, nikoli až po vyzvání rodičkou.
Doplňující otázky
Po sdělení těchto informací má rodička dle § právo se ptát na další otázky, aby dostatečně porozuměla a mohla se rozhodnout zda chce a) nabízený zákrok podstoupit b) vybrat si některou z alternativ c) zcela odmítnout.
Rozhodnutí
Po zodpovězení případných dotazů udělí rodička informovaný souhlas se zákrokem nebo zákrok odmítne (v takovém případě může dojít k podpisu negativního reversu, o němž píši níže). Souhlas můž mít ústní i písemnou formu. Zákon písemnou formu zpravidla nevyžaduje, kromě souhlasu s hospitalizací. Souhlas jde udělit i konkludentně, čím se myslí např. nastavením ruky, připravením se k vyšetření dle pokynů a podobně.
Svoboda, aneb absence nátlaku
Nutné je aby byla splněna i druhá podmínka, tedy svobodné udělení souhlasu. Zdravotníci se musí vyvarovat jakémukoliv nátlaku na rodičku. Fyzický nátlak netřeba rozebírat, komlikovanější je určit ten psychický. Mezi takový nátlak patří:
- vyjmenovávání rizik jako faktu Jestli chcete, aby Vám umřelo … budete se počůrávat celý život a další informace, které nejsou objektivní,
- citově zabarvené informace přece máte ráda svoje miminko, tak to vydržíte
- nátlak ve formě přistoupení k zákroku jako samozřejmosti, např. přichystání nástrojů k přímému použítí po vyslovení nesouhlasu, přichystání věcí na operaci na pokoj,
- informování ve chvíli, kdy už má rodička pocit, že je zákrok nevyhnutelný, např. při cestě na operační sál,
- působení na osobu blízkou, aby ona vytvářela nátlak
a celá řada dalších způsobů, kterými je rodička manipulována k určitému rozhodnutí.
Doba informování
Důležité je také načasování informování. O zdravotním stavu by Vás porodní asistentka nebo lékař měli vždy, když Vás přijímají do péče a pak tehdy je-li to účelné. Informovaný souhlas je nutné získat před každým zákrokem, vyjma situací na které se podíváme v kapitole zákroky, k nimž není informovaný souhlas potřebný.
V praxi se lze setkat s podepisováním balíčku informovaných souhlasů při přijetí do porodnice. Zpravidla obsahuje souhlas s hospitalizací, informovaný souhlas s porodem a vzorový porodní plán. Nezapomínejte na své právo být informován ústně, dokumenty si v klidu prostudujte, doptejte se a podepište jen to, s čím skutečně souhlasíte. Nesouhlasné a nepravdivé informace vyškrtejte.
Souhlas s hospitalizací (Informovaný souhlas kromě zákroků uděluje rodička také k hospitalizaci, tedy pobytu v nemocnici. Hospitalizace bez něj není až na výjimky (např. duševní onemocnění či bezvědomí) není možná. Hospitalizací se rozumí pobyt delší než 24 hodin během něhož je pacientovi poskytována lůžková péče.
Jen při splnění všech výše vyjmenovaných podmínek můžeme hovořit o platném svobodném a informovaném souhlasu. Jen s ním je možné zasáhnout do těla ženy, a to za podmínky, že je daný zákrok lege artis.
Lege artis neboli podle pravidel lékařské vědy znamená, že daný zákrok je indikovaný (laicky řečeno sto dosáhnout daného účelu) a je proveden v souladu s medicínskými poznatky. Jak jsem psala výše, žena si vybírá, který zákrok podstoupí a který ne. Tento výběr však není neomezený a je potřeba se pohybovat v mezích indikovaných zákroků. Nelze tedy říct, že amputace nohy je lege artis nebo není lege artis, to můžeme určit až ve vztahu ke konkrétnímu případu. Vztah mezi porodní asistentkou či lékařem a rodičkou je vztahem soukromoprávním, rodička přijímá službu, za kterou si nepřímo platí skrze zdravotní pojištění. Přesto je například od vztahu s kadeřníkem odlišný. Své limity má právě v tom, co může klient od zdravotníků žádat.
Informovaný souhlas lze kdykoliv odvolat, vyjma případů, kdy už zákrok započal a došlo by k vážnému porušení zdraví nebo ohrožení života.
Jak informovaný souhlas nevypadá?
Informovaný souhlas není „papír”, který Vám zdravotníci dají jen podepsat. Bez dalšího je takový dokument neplatný! Nutné je, aby s Vámi vše zdravotník probral a umožnil Vám klást doplňující otázky. A nespraví to ani větička, že s Vámi lékař vše probral a umožnil Vám klást doplňující otázky.
Informovaný souhlas není ani prohlášení typu teď Vám dáme něco proti bolesti nebo tady si lehněte a my Vás vyšetříme.
Žádejte po tom, kdo Vás ošetřuje, aby vyžadoval a respektoval Váš názor. Porodní asistentka či lékař mohou být vedeni dobrými úmysly a snahou Vám poskytnout tu nejlepší možnou péči dle svého uvážení, přesto musí respektovat i právo na (dle nich) špatná rozhodnutí. Právo rozhodovat o vlastním těle musí být povýšeno nad zájmy zdravotnického personálu.
Kde končí práva matky a začínají práva nenarozeného dítěte?
V této otázce nemá právo doposud jasno. V současné chvíli se vychází z názoru Ústavního soudu ČR. V případě bezprostředního akutního ohrožení života plodu během porodu mohou zdravotníci jednat i bez souhlasu či dokonce přes nesouhlas ženy. Jde ale o výjimečné případy skutečného či vysoce pravděpodobného ohrožení života a zdraví plodu. Nepostačuje hypotetické ohrožení. Zákrok pak musí být přiměřený, čímž se myslí co nejšetrnější zákrok, který je dostatečný k ochraně plodu.
Informovaný souhlas u dětí, co je jinak?
Nejdříve jen krátce oběcně k právům děti a rodičů. Rodiče mají vůči svému dítěti různá práva a povinnosti, které tvoří rodičovskou odpovědnost (§ 858 občanského zákoníku). Především jde o právo a zároveň povinnost o své dítě pečovat včetně péče o jeho zdraví, ale také dítě chránit a udržovat s ním osobní styk aj. Platí to také opačně, tedy i děti mají právo na péči svých rodičů a kontakt s nimi. Tato práva jsou zaručena také Listinou základních práv a svobod a platí, že omezit je smí jen soud (čl. 32 odst. 4). K Tomu blíže v kapitole práva na nepřetržitý kontakt.
Z toho vyplývá, že odpovědnost za péči o zdraví nezletilého leží na rodičích, tedy zákonných zástupcích. Ti rozhodují o zdraví a léčbě svého dítěte formou informovaného souhlasu se zákroky. Lékař odpovídá pouze za svou odbornou práci. Jinak je tomu v případech, kdy se informovaný souhlas nevyžaduje.
Obecně lze nezletilému poskytnout zdravotní služby pouze s informovaným souhlasem jeho samotného (pokud je dostatečně rozumově vyspělý, aby daný zákrok posoudil) nebo zákonného zástupce. Vyjma případů chránících vážné poškození zdraví a život.
Pro účely této publikace se budeme zabývat IS uděleným rodičem, v porodnictví jen stěží dítě udělí samo souhlas. Rodiče jako zákonní zástupce dítěte volí péči a udělují informovaný souhlas obdobně jako v případě informovaného souhlasu dospělé osoby.
Rozdíl je v tom, že u své osoby mají právo odmítnout péči i tam, kde hrozí vážné poškození zdraví či je ohrožen jejich život. V těchto případech zákon nezletilé chrání a zasahuje do rodičovské odpovědnosti. Lékař tedy musí jednat, odpovědnost v tomto případě leží na něm.
Kdy mohou zdravotníci jednat bez souhlasu rodičů?
Jde-li o neodkladnou péči nezbytnou k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví. V těchto případech zdravotníci mohou jednat ihned, a to i navzdory nesouhlasu rodičů. Důležité je, že se jedná o případy, kdy nebezpečí skutečně hrozí, nejde tedy o situace, kdy by hypoteticky mohlo vzniknout. V takovém případě by byl názor rodičů vyžadován.
Právo ale přiznává zdravotníků právo konat bez souhlasu i v dalších případech, rozdíl je v tom, že se musí pokusit získat souhlas rodičů, pokud jej lze získat bez zbytečného odkladu. Pokud ne a nemůže rozhodnout nezletilý, mohou zdravotní služby poskytnout v těchto případech:
1. případy neodkladné péče spočívající omezení nebo zamezení vzniku náhlých stavů, které způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování, které by ohrožovalo pacienta nebo okolí. Laicky řečeno, zdravotníci mohou předcházet vzniku náhlé a intenzivní bolesti a takovému chování, kterým by se dítě ohrozilo (např. vytažením nitrožilního vstupu) nebo okolí, což není pro porodnictví relevantní.
2. akutní péče, která vede k odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení tohoto rizika a spočívá v zajištění skutečností nutných ke stanovení nebo změně léčebného postupu nebo opět sloužící k tomu, aby se pacient nedostal do stavu ohrožujícího sebe nebo okolí. V praxi si pod tím jde představit nutná vyšetření.