Poskytování zdravotní péče je zpravidla spojeno se zásahem do tělesné integrity pacienta – a často se zásahem značného rozsahu, mnohdy i zásahem představujícím určité riziko. Provádění lékařského zákroku je řazeno mezi okolnosti vylučující protiprávnost takového zásahu, a jedná se tedy o právem aprobovanou činnost. Základní podmínkou vyloučení protiprávnosti je však to, že lékař postupuje v souladu s právními předpisy i mimoprávními pravidly své profese (tzv. lex artis). Jedním za základních pravidel zákonnosti je informovaný souhlas pacienta.
Dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen “zákon o zdravotních službách”), má pacient či jeho zákonný zástupce právo na negativní revers neboli informovaný nesouhlas, tedy na odmítnutí péče či části péče. Negativní revers je přímo navázán na informovaný souhlas a pojí se s právem na informace o zdravotní péči, které musí být pravdivé a úplné, a které poskytuje ošetřující zdravotnický pracovník (obvykle lékař, ale může jím být například záchranář při poskytování neodkladné péče).
Neodkladná péče může být poskytnuta i bez informovaného souhlasu. Jak zákon o zdravotních službách, tak příslušné mezinárodní smlouvy, počítají s tím, že určité zákroky lze provést i bez informovaného souhlasu, musí však být splněny tři podmínky, tedy že daný úkon je nezbytný k záchraně života či zdraví pacienta, že je nutné jej provést bezodkladně a že pacient není schopen projevit svou vůli (buď vůbec, např. pacient v bezvědomí, nebo je sice schopen projevit vůli, ale nikoliv “právně relevantně,” např. pacient je ovlivněn tlumícími léky).
Informovaný souhlas je možno kdykoliv odvolat, pokud to přímo neohrozí život. Např. nelze ukončit negativním reversem operaci v jejím průběhu.
Informovaný souhlas zpravidla nemusí být písemný, pacient jej může udělit i ústně. Dojde-li však později ke sporu, bude na zdravotnickém zařízení, aby prokázalo, že souhlas byl udělen (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 1. 2012, sp. zn. 25 Cdo 5157/2009).
Existují samozřejmě i výjimečné případy, kdy lze poskytovat zdravotní péči proti vůli pacienta. V těchto případech je zpravidla je nutný zásah soudů (zejména pokud je pacient nebezpečný pro své okolí). Ty však nejsou předmětem tohoto textu.
Dlužno dodat, že tyto principy jsou platné téměř univerzálně ve všech zemích respektujících svobodu jednotlivce, viz například rozsudek Spolkového ústavního soudu Německa z roku 1958 (věc Myom-fall): „Zdraví pacienta je pro lékaře hlavní hodnotou, obnovit a udržovat zdraví je úkolem lékaře plynoucím z jeho povolání. Je tedy pochopitelné, že se pečlivý lékař cítí být oprávněn, dokonce povinen léčit, pokud je ohroženo pacientovo zdraví nebo život. Hranice tohoto oprávnění však lékař překračuje v případech, kdy se jeho činnost dostává do střetu s právem pacienta o sobě rozhodovat…“
Právo pacienta na informovaný nesouhlas (negativní revers)
Na základě čl. 5 Úmluvy o biomedicíně1, je jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dále musí být poučena o dostupných alternativách. Má právo výkon odmítnout prostřednictvím písemného reversu (tzv. negativní revers či informovaný nesouhlas).
Na zákonné úrovni je negativní revers zakotven v § 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách.
Negativní revers obsahuje informace o riziku nepodstoupení určitého výkonu, vyšetření, zákroku. Jeho podepsáním tak pacient zbavuje odpovědnosti lékaře, neboť ten není oprávněn provést zdravotní službu, pokud s tím výslovně nesouhlasí pacient či pokud jde o nezletilého, zákonný zástupce.
V případě, že jde o nezletilého pacienta, lze neodkladnou péči, která směřuje k záchraně života, poskytnout i bez souhlasu zákonného zástupce. Pokud nelze získat souhlas zákonného zástupce, rozhodne o poskytnutí neodkladné nebo akutní péče ošetřující lékař. Naproti tomu dospělý pacient má právo odmítnout i život zachraňující léčbu.
Negativní revers lze též vystavit a podepsat na dřívější ukončení hospitalizace, než je běžné a doporučované.
Součástí negativního reversu (informovaného nesouhlasu) je:
a) poučení2 pacienta o aktuálním zdravotním stavu,
b) opakované (tj. alespoň dvakrát) vysvětlení, co pro něj nepodstoupení výkonu znamená,
c) vyjmenovaní veškerých rizik (včetně případného úmrtí, hrozí-li),
d) místo prohlášení a podpis pacienta.
Odmítá-li pacient i po poučení výkon, ale zároveň odmítá i podepsat negativní revers, lékař provede poučení pacienta v přítomnosti alespoň jednoho svědka. Na formulář negativního reversu připojí svůj podpis svědek. K podpisu připojí odpovídající vysvětlení – např. “Pacient i přes náležité poučení výkon odmítl a odmítl podepsat i negativní revers.” Ačkoliv nejde o negativní revers v pravém slova smyslu (neboť nejde o vyjádření pacienta), má tato listina důkazní hodnotu pro případný soudní spor.3
Negativní revers je nutné upravit na míru situaci každého pacienta.
Postoj lékařů a zdravotníků
Lékaři institutu negativního reversu bohužel příliš nevěří. Bojí se, že je neochrání a případný soudní spor by prohráli. Proto ze zkušenosti negativní revers nechtějí ani předložit pacientovi k podpisu. Raději si obhájí zásah do práv pacienta, než aby si obhájili to, že dali podepsat revers a pacientovi se následně něco stalo.
Ústavní soud se k otázce informovaného souhlasu vyjádřil následovně: „Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech určité lékařské výkony či vyšetření provést i bez výslovného souhlasu občana (pacienta) je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo.”4
Aktuální nález I. ÚS 2078/16 z 2. 1. 2017 potvrdil, že lékař nemůže být nijak právně postihován, neposkytnul-li zdravotní péči, kterou svéprávný a dospělý pacient odmítá.
V České republice neexistuje judikatura, dle které by lékař nakonec nesl odpovědnost za pacienta, který odmítl péči podepsáním negativního reversu.
Předčasné ukončení hospitalizace
Lékaři se v případě nezletilých někdy snaží přenést svou domnělou odpovědnost na OSPOD, nebo na policii tím, že místo negativního reversu raději nahlásí rodiče těmto orgánům.Tento krok ovšem zcela dehonestuje zákonné zástupce a ignoruje jejich právo na negativní revers vyplývající ze zákona.
Zde stojí za zmínku případ Hanzelkovi proti České republice u Evropského soudu pro lidská práva. Paní Hanzelková porodila zdravého chlapce, a ještě v den porodu s ním chtěla odejít. Lékaři s tím nesouhlasili a odmítli jí dát k podpisu negativní revers. Paní Hanzelková následně nemocnici i s dítětem opustila i bez negativního reversu. Lékaři kontaktovali OSPOD. Ještě tentýž den sociální pracovnice podaly návrh na vydání předběžného opatření, Okresní soud v Berouně rozhodl o předání dítěte do péče nemocnice a do místa bydliště rodiny se dostavili soudní vykonavatel, sociální pracovnice, příslušníci Policie ČR a zdravotnický personál záchranné služby k odebrání dítěte. Dítě bylo na místě vyšetřeno lékařem, a ještě jednou v nemocnici, a bylo shledáno jako zdravý novorozenec. Přesto s ním matka v nemocnici musela nedobrovolně setrvat další dva dny, a nakonec odešli po podepsání negativního reversu.
ESLP v tomto případě shledal, že stát překročil svůj prostor pro uvážení nepřiměřeným zásahem vůči rodině. Podle ESLP se český soud uchýlil k drastickému opatření, aniž by zvážil, zda nebylo možné použít opatření méně zasahujících do života rodiny v tak citlivé době. Porušeno tedy bylo nejen právo stěžovatelů na ochranu soukromého a rodinného života, ale i jejich právo na účinné prostředky nápravy.
Zákonný zástupce a nezletilý
Téma odpovědnosti se nejčastěji řeší v souvislosti se zdravotní péčí poskytovanou nezletilému. Odpovědnost za dítě leží na rodičích (zákonných zástupcích), nepřenáší se na lékaře, ten má odpovědnost pouze za svou odbornou práci. Stejně tak je to zákonný zástupce, který rozhoduje o zákrocích a zdravotní péči poskytované nezletilému, a je to zákonný zástupce, kdo poskytuje informovaný souhlas. Zároveň může za nezletilého poskytnout i informovaný nesouhlas, tedy podepsat negativní revers. Výjimka nastává v případě neodkladné péči, která směřuje k záchraně života – tu lze poskytnout i bez souhlasu zákonného zástupce.
Rodiče mají vůči svému dítěti různá práva a povinnosti, které tvoří rodičovskou odpovědnost (§ 858 občanského zákoníku). Především jde o právo a zároveň povinnost o své dítě pečovat včetně péče o jeho zdraví, ale také dítě chránit a udržovat s ním osobní styk aj. Platí to také opačně, tedy i děti mají právo na péči svých rodičů a kontakt s nimi. Tato práva jsou zaručena také Listinou základních práv a svobod a platí, že omezit je smí jen soud (čl. 32 odst. 4).
V souvislosti s poskytováním zdravotních služeb je zákonem o zdravotních službách (§ 28 odst. 3 písm. e) bod 1) nezletilému pacientovi zaručeno právo na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem nemocnice a za podmínky, že tato přítomnost nenaruší poskytování zdravotních služeb.
Situace zdravotníků je specifická, protože na jednu stranu nesmí porušovat právo dítěte a rodičů na nepřetržitý kontakt, ale také musí dítěti i rodiči poskytnout péči neohrožující život a zdraví. Pokud je dítě v pořádku a kontakt dítěte s rodiči dítě neohrožuje, nemá personál nemocnice právo dítě rodičům odebrat či zadržovat v hospitalizaci.
Ani vnitřní předpisy nemocnice toto nemohou zdravotníkům dovolovat, protože vnitřní předpisy nemocnice nemohou být v rozporu se zákony, Ústavou či Listinou základních práv a svobod.
Pokud v důsledku podpisu negativního reversu dojde k újmě na zdraví či životě dítěte, odpovědnost se v tomto případě přenáší na rodiče. Není však automatická, tedy nelze říci, že podpisem negativního reversu rodič přebírá veškerou odpovědnost bez dalšího. I zde se vždy zkoumá zavinění a konkrétní okolnosti. Zde lze poukázat na případ z roku 2014 ve Vyškově, kde dítě nejevilo žádné akutní známky zhoršeného zdravotního stavu. Lékařka však vyhodnotila jeho stav jako nezvyklý (akutní dehydratace neznámé příčiny) a doporučila hospitalizaci, kterou rodiče odmítli. Dítě během několika dnů zemřelo. Trestní stíhání rodičů však bylo odloženo, protože za daných okolností se nepodařilo prokázat na jejich straně nedbalost (nález Ústavního soudu IV. ÚS 3526/16).
Těhotenství a porod
Dítě je v těhotenství a při porodu součástí těla matky, která má autonomii. Matka rozhoduje, co za preventivní vyšetření podstoupí nejen v těhotenství, ale i při porodu.
Pokud má být z nějakého důvodu zasaženo do fyzické integrity matky, musí být tento zásah v souladu s principem proporcionality. Zásah musí být způsobilý dosáhnout stanoveného cíle, musí být nutný (cíle nelze dosáhnout jinými, šetrnějšími prostředky) a musí být přiměřený (porovnávají se základní práva, která stojí v kolizi).
V praxi se při porodu s principem proporcionality nejčastěji setkáme v případě, že je dítě ohroženo na životě či zdraví. Ústavní soud ve svém nálezu ze dne 2. 3. 2015, sp. zn. I. ÚS 1565/14, rozhodl: „V situaci, kdy se omezují základní práva matky z důvodu ochrany života a zdraví dítěte, je také nutno trvat na tom, aby takový zásah byl přiměřený … V dané věci je tedy nutno vážit zájmy rodičky na ochraně její fyzické integrity a zájmy nenarozeného dítěte na životě a zdraví. Právo rodící matky na nedotknutelnost její osoby tedy v ústavněprávní rovině omezit lze, za předpokladu, že je skutečně (alespoň s vysokou pravděpodobností) život a zdraví plodu bezprostředně ohrožen a provedené zákroky přiměřené sledovanému účelu záchraně života a zdraví nenarozeného dítěte.”
Právo nenarozeného dítěte na zdraví
Můžeme se setkat s argumentem, že nenarozené dítě má svá práva a že odmítnutím preventivního vyšetření těhotná žena porušuje právo nenarozeného dítěte:
Podle § 25 občanského zákoníku se na počaté dítě (tedy ještě nenarozené) hledí jako na narozené, pokud to vyhovuje jeho zájmům. I nenarozené dítě je způsobilé nabývat svá práva, a to zejména právo na zdraví.
V kontextu výše uvedeného nálezu Ústavního soudu je nutné dbát především na to, že musí existovat bezprostřední a skutečné (alespoň s vysokou pravděpodobností) ohrožení života a zdraví plodu. Pouhé odmítnutí preventivního vyšetření v těhotenství či při porodu takové ohrožení neznamená. Těhotná žena a rodička má tedy právo na negativní revers.
Ambulantní porod
Ambulantní porod znamená odchod rodičky s dítětem ze zdravotnického zařízení před uplynutím 72 hodin od porodu. Jedná se o odvolání souhlasu s hospitalizací (žena ho odvolává jak za sebe, tak za dítě). Jak vyplývá z již zmíněného rozhodnutí ESLP Hanzelkovi proti České republice, žena může s dítětem opustit nemocnici i bez podepsání negativního reversu. Je však v zájmu zdravotníků, aby negativní revers ženě k podepsání poskytli, a to jeden za ni a druhý za dítě.
Ministerstvo zdravotnictví se ve věstníku č. 08/2013 zabývalo právě propouštěním novorozenců do vlastního sociálního zařízení před uplynutím 72 hodin.5 I přes tento metodický návod však často dochází ke konfliktům, kdy zdravotníci odmítají umožnit odchod i s dítětem před uplynutím 72 hodin.
Rozhodování o nuceném setrvání ve zdravotnickém zařízení se z hlediska práva dotýká na jedné straně práva na svobodu, práva na rodinný život a práva na soukromí, na druhé straně práva na ochranu zdraví, resp. práva na život, a potřeby zajistit, aby rozhodnutí činěná za nezpůsobilé osoby jejich zákonnými zástupci nebyla v neprospěch těchto nezpůsobilých. I v tomto případě je nutné uplatňovat princip proporcionality – tedy pečlivě zvážit, je-li zásah vhodný, nutný a přiměřený.
Právně způsobilý pacient (v případě ambulantního porodu matka) může po náležitém poučení kdykoliv odmítnout navrhovaný zákrok, popřípadě ukončit svůj pobyt v nemocnici. Pokud jde o novorozence, tedy osobu nezletilou, rozhoduje za něj zákonný zástupce. Jménem novorozence matka může rozhodnout o odmítnutí zákroku či pokračující hospitalizace. Výjimkou z tohoto pravidla je situace popsaná v § 35 odst. 3 zákona o zdravotních službách, tzn. jde o neodkladnou nebo akutní péči a nelze získat souhlas zákonného zástupce bez zbytečného odkladu.
Jak je zřejmé, zákonodárce pamatoval na situace, kdy by odmítnutí péče rodičem vedlo k akutnímu ohrožení novorozence, a pro tyto případy za účelem ochrany zdraví a života novorozence přenesl rozhodovací pravomoc na lékaře. Je však třeba důsledně vzít na vědomí, že se jedná o výjimku, jejíž náležitosti musí být všechny splněny, jinak lékař tuto pravomoc nemá. Aby lékař získal pravomoc rozhodovat o dítěti namísto rodičů, musí tedy platit současně, že:
a) vyšetřovací nebo léčebný výkon je nezbytný k záchraně života a zdraví dítěte,
b) tento výkon musí být proveden neodkladně, a
c) zákonný zástupce neposkytl souhlas.
V praxi se stává, že lékaři odmítají propustit do domácího ošetřování dítě, u kterého objektivně nejsou žádné skutečnosti nasvědčující akutnímu ohrožení zdraví. Jejich argumentací je, že byť se v daný moment dítě jeví jako zdravé, jeho stav by mohl být endogenními nebo exogenními faktory poměrně rychle modifikován a potřeba rychlého zákroku by mohla vzniknout, proto dítě musí zůstat v nemocnici.
Tato argumentace je však právně nesprávná. Pro zásah do základních práv musí být v daný moment objektivně naplněny všechny znaky zákonné výjimky, především tedy neodkladná potřeba provedení výkonu nezbytného k záchraně života či zdraví.
Pokud dítě v daný moment objektivně nejeví žádné znaky poruchy zdraví, pouhá hypotetická možnost zhoršení stavu nepostačuje naplnění zákonných podmínek, a tedy k opodstatnění omezení svobody a práva rodičů rozhodovat. Srovnatelně nelogické by bylo preventivně hospitalizovat zcela zdravého dospělého s tím, že u každého člověka může dojít k náhlé duševní poruše, ve které dotyčný začne ohrožovat sebe nebo své okolí.