Zdravotnická dokumentace 

Mezi jednu z vašich povinností jakožto poskytovatele zdravotních služeb patří vedení zdravotnické dokumentace. Jde o soubor osobních údajů pacienta, které zahrnují jeho identifikační údaje, informace o jeho zdravotním stavu, rodinnou anamnézu a další. 

Legislativně je zdravotnická dokumentace upravena v § 53 a násl. zákona o zdravotních službách a ve vyhlášce č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje (§ 53 odst. 2 zákona o zdravotních službách): 

  • identifikační údaje pacienta, jako jsou jméno a příjmení, datum narození, rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, adresa místa trvalého pobytu,  
  • pohlaví pacienta,  
  • identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb, jako jsou jméno a příjmení, adresa místa poskytování zdravotních služeb, příp. obchodní firma či název poskytovatele, adresa sídla či místa podnikání, IČO, název oddělení,  
  • informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb,  
  • údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy  
  • údaje vztahující se k úmrtí pacienta,  
  • další údaje podle zákona o zdravotních službách či vyhlášky o zdravotnické dokumentaci.  

Forma zdravotnické dokumentace 

Dle ustanovení § 54 odst. 1 zákona o zdravotních službách může být zdravotnická dokumentace vedena v listinné nebo elektronické podobě, příp. v kombinaci obou těchto forem. 

Nejste povinni převádět zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě na zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě. Pokud byste však měli zájem o takový postup, musí být dodrženy následující požadavky podle § 6 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci: 

Převádění zdravotnické dokumentace, která byla původně pořízena v listinné podobě a kterou jste jako poskytovatel zdravotních služeb sami pořídili nebo obdrželi, na dokument v elektronické podobě, se provádí postupem zaručujícím věrohodnost původu dokumentu, neporušitelnost obsahu, čitelnost dokumentu a bezpečnost procesu převádění. 

Takto vytvořený dokument v elektronické podobě musíte opatřit doložkou. Doložku podepíše osoba odpovědná za převedení kvalifikovaným elektronickým podpisem nebo ji můžete zapečetit kvalifikovanou elektronickou pečetí a dále je vždy doložku nutné opatřit kvalifikovaným elektronickým časovým razítkem. 

Dokument v listinné podobě, který jste převedli na dokument v elektronické podobě, jste oprávněni zničit. 

Zdravotnickou dokumentaci musíte vést průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována. 

Uchovávání zdravotnické dokumentace 

Zdravotnickou dokumentaci musíte vést a uchovávat v souladu se zásadami stanovenými v příloze č. 2 a s podmínkami dle přílohy č. 3 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. 

Jak dlouho musíte zdravotnickou dokumentaci uchovávat, je opět závislé na tom, jakou formu zdravotní péče a na jakém pracovišti vykonáváte. 

V případě, že poskytujete domácí péči a máte zřízené pouze kontaktní pracoviště, týká se vás obecná doba uchovávání, kterou je 5 let (§ 5 odst. 2 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci). 

V případě, že máte pracoviště porodní asistentky, kde nejsou vedeny porody, poskytujete ambulantní péči, je to také 5 let (bod 2, příloha č. 3 k vyhlášce o zdravotnické dokumentaci) 

V případě, že máte pracoviště porodní asistentky, kde jsou vedeny porody, poskytujete jednodenní péči, a zdravotnickou dokumentaci musíte uchovat po dobu 10 let od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo od úmrtí pacienta (podle toho, která z těchto událostí nastane dřív), což je stanoveno v bodu 6, přílohy č. 3 k vyhlášce o zdravotnické dokumentaci. 

Nahlížení do zdravotnické dokumentace 

Nejen vaše pacientky mají právo nahlížet do své zdravotnické dokumentace. Do zdravotnické dokumentace může dle § 65 odst. 1 zákona o zdravotních službách za přítomnosti zaměstnance poskytovatele zdravotních služeb nahlédnout, pořídit si kopii nebo výpisy:  

– pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta   

– osoby určené pacientem (dle § 33 odst. 1 zákona o zdravotních službách), zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba  

– osoby blízká zemřelému pacientovi  

Před každým nahlédnutím do zdravotnické dokumentace se dle § 66 odst. 5 zákona o zdravotních službách musí dotyčná osoba prokázat průkazem totožnosti. Každé nahlédnutí pak dle odst. 6 uvedeného ustanovení musíte zaznamenat do zdravotnické dokumentace (to platí i v případě poskytnutí informací osobám bez souhlasu pacienta). 

Kdy můžete poskytnout nahlédnutí do zdravotnické dokumentace i bez souhlasu pacienta? Jde o situace, kdy pacient není pro svůj zdravotní stav schopný souhlas poskytnout (je například v bezvědomí). V takovém případě mají dle ustanovení § 33 odst. 3 zákona o zdravotních službách osoby blízké právo na informace o aktuálním zdravotním stavu pacienta, jakož i právo na pořízení výpisů a kopií zdravotnické dokumentace pacienta. 

V souvislosti s poskytováním zdravotních služeb máte jako poskytovatel (jakož i další osoby uvedené v § 51 odst. 5 zákona o zdravotních službách) povinnost zachovávat mlčenlivost. To platí také v souvislosti s vedením a uchováváním zdravotnické dokumentace. Výjimkami může být poskytnutí informací ze zdravotnické dokumentace na základě pacientem uděleného souhlasu nebo situace, kdy souhlas pacienta dle § 65 odst. 2 zákona o zdravotních službách potřeba není (např. při předávání informací mezi zdravotnickými pracovníky při poskytování péče a pro zajištění její návaznosti). Jde např. o revizní lékaře zdravotní pojišťovny, pověřené členy České lékařské komory při prošetřování stížnosti, lékaře orgánu sociálního zabezpečení, soudní znalce apod. Jde ale také o mediky, kteří se na výkon zdravotnické profese teprve připravují. Ti však mohou do zdravotnické dokumentace pacienta nahlížet pouze v rozsahu nezbytně nutném a za předpokladu, že jim pacient nahlédnutí do své zdravotnické dokumentace prokazatelně nezakázal.   

Dalšími výjimkami, kdy není potřeba souhlasu pacienta k poskytnutí informací ze zdravotnické dokumentace, je oznámení spáchání trestného činu orgánům činným v trestním řízení nebo oznámení orgánu sociálněprávní ochrany, když rodiče neplní řádně své povinnosti z rodičovské odpovědnosti. Poskytovatel zdravotních služeb však musí zvážit, zda jde skutečně o zanedbávání péče o dítě. 

Žádost o výpis či kopii zdravotnické dokumentace  

Když si u vás oprávněná osoba nepořídí výpis či kopii zdravotnické dokumentace osobně, dle ustanovení § 66 odst. 1 zákona o zdravotních službách výpis nebo kopii na žádost oprávněné osoby pořídí poskytovatel (tedy vy), přičemž výpis pořídíte jen v případě, je-li to účelnější než pořízení kopie, a to po dohodě s oprávněnou osobou.   

Výpis či kopii je potřeba pořídit do 30 dnů od obdržení žádosti. Za pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace můžete požadovat úhradu nákladů, avšak bez přirážky (tzn. že můžete chtít uhradit pouze čisté náklady např. na papír a barvu kopírky, příp. za odeslání). 

Pokud zdravotnickou dokumentaci vedete pouze v elektronické podobě může do ní oprávněná osoba nahlédnout pomocí dálkového přístupu, případně na technickém nosiči (např. CD nebo flash disk).